El sistema de cobertura sanitaria: ALD 31 y más allá#
El seguro de salud francés puede cubrir atención relacionada con la transición mediante la vía ALD 31 hors liste. La guía vigente de Assurance Maladie para profesionales indica que las solicitudes ALD relacionadas con la transición se examinan bajo ALD 31 y que la atención elegible se reembolsa hasta la tarifa de la Seguridad Social. El cambio de 2010 trasladó esta vía desde ALD 23; no convirtió automáticamente en reembolsable cada procedimiento solicitado.
ALD 31 puede eliminar la parte a cargo de la persona paciente sobre la base reembolsable de la atención aprobada y vinculada al protocolo; no promete pagar el 100% de la factura del cirujano. Assurance Maladie explica que solo pueden reembolsarse los actos incluidos en CCAM o NGAP y que algunas operaciones mamarias, pélvicas o reconstructivas exigen autorización previa con independencia del reconocimiento ALD. Antes de comprometerse, pida a la CPAM y al cirujano decisiones escritas sobre la operación exacta, el código de facturación, la cobertura complementaria y cualquier honorario adicional.
Un médico tratante prepara el protocolo ALD con los tratamientos previstos, y los grupos comunitarios pueden ayudar a preguntar si se incluyeron los procedimientos planificados. Las recomendaciones de HAS de 2025 para personas adultas sitúan la autonomía y un recorrido individualizado en el centro de la atención; la explicación de HAS señala que la identidad de género no debe exigir una evaluación psiquiátrica específica. Si una CPAM o clínica la solicita, pida el fundamento por escrito en lugar de tratar una exigencia local sin documentación como regla nacional.
El problema de los Dépassements d'Honoraires#
El reembolso ALD se limita a la tarifa oficial y no paga automáticamente los dépassements d'honoraires del profesional. Las recomendaciones HAS de 2025 describen una oferta quirúrgica limitada y desigual según el territorio; no establecen una espera actual de tres a seis años en todos los hospitales públicos. Pregunte a cada centro por las esperas vigentes para derivación y cirugía, y obtenga un presupuesto desglosado con la tarifa oficial, los honorarios adicionales y lo que pagaría su seguro complementario.
La Complémentaire santé solidaire (C2S) puede reducir los costos para quienes reúnen los requisitos: Assurance Maladie indica que, en general, los profesionales cubiertos no pueden cobrar honorarios adicionales a las personas beneficiarias, salvo excepciones limitadas por solicitudes especiales de la persona paciente. Los umbrales oficiales desde el 1 de abril de 2026 son €10,421 anuales para C2S gratuita y €14,069 para C2S con aportación en un hogar de una persona en la Francia metropolitana; el tamaño del hogar y el lugar cambian los límites. Confirme tanto la elegibilidad como si la operación propuesta es reembolsable: C2S no convierte en cubierto un acto excluido.
Las variaciones regionales de las CPAM crean una lotería#
La experiencia con las decisiones de las CPAM puede variar por región. La decisión marco de 2025 de la Défenseure des droits aborda el respeto de la identidad de género de las personas trans en la atención y los seguros, y HAS describe un acceso desigual a los servicios. Estas fuentes justifican tomar en serio una denegación; no convierten una cita judicial no verificada en una regla legal nacional.
Si una CPAM deniega ALD o un pago, conserve la decisión escrita y pregunte qué regla o código de facturación aplicó. Assurance Maladie explica las vías de recurso: las denegaciones administrativas suelen comenzar ante la commission de recours amiable (CRA), mientras que las decisiones de carácter médico siguen la commission médicale de recours amiable (CMRA). Pida a una organización local de apoyo o a un abogado que identifique la jurisprudencia pertinente para su propia denegación.
Grupos comunitarios como Ouest Trans, Fransgenre y Chrysalide pueden ayudar a conocer la práctica local y acompañar la preparación de un recurso. Combine ese conocimiento vivido con las instrucciones escritas de Assurance Maladie para recurrir y confirme el plazo indicado en la decisión concreta de la CPAM. Una experiencia positiva con una oficina regional no garantiza una decisión idéntica en otra.
Centros quirúrgicos: comprobar servicios y esperas actuales#
CHU Lyon Sud: el centro nacional de referencia#
La descripción de Lyon Sud por Hospices Civils de Lyon situaba su actividad de cirugía genital en torno a una quinta parte del total francés cuando se publicó. Esa proporción histórica no permite predecir la espera o capacidad actuales. La página del servicio de urología de Lyon Sud es un mejor punto de partida para conocer su trabajo reconstructivo presente; pregunte al equipo por la operación concreta, la vía de ingreso y la espera real.
El servicio de urología de Lyon Sud incluye al Dr. Nicolas Morel-Journel y describe reconstrucción genitourinaria compleja junto con cirugía plástica. Las experiencias de pacientes sobre competencia y trato humano importan al elegir cirujano, pero de ellas no se desprende una clasificación nacional única ni una espera personal de cinco a seis años. Pregunte por el equipo actual, las técnicas, los resultados, los cuidados posteriores y la espera para la operación que busca.
Las listas de cirujanos y los calendarios de procedimientos pueden cambiar. Use el servicio de urología de Lyon Sud para identificar al equipo actual y confirme directamente quién realiza la operación genital o facial concreta, si participa otra especialidad y si se aceptan nuevas derivaciones. Una lista fechada de profesionales o una estimación de espera no es una promesa de cita.
Contact: nicolas.morel-journel@chu-lyon.fr | Tel: 04.78.86.28.30
Opciones en la región de París#
El Hôpital Tenon (AP-HP) alberga al equipo TransParis dirigido por el Prof. Marc Revol, pionero desde 1979. La Dra. Sarra Cristofari y el Dr. Jonathan Rausky —ambos formados en París, Nueva York y Bangkok— realizan servicios quirúrgicos completos para pacientes transfemeninas y transmasculinos (Assistance Publique–Hôpitaux de Paris [AP-HP], 2024). Contacto: 01 56 01 75 69
El Hôpital Foch en Suresnes ofrece vaginoplastia peritoneal innovadora con asistencia robótica, realizada por el Dr. François-Xavier Madec. Los tiempos de espera son de dos a tres años para cirugía pélvica. El hospital alberga el programa de formación Diplôme Inter-Universitaire (DIU) "Accompagnement, soins et santé des personnes transgenres" (Hôpital Foch, 2024). Contacto: chirurgie.genitale@hopital-foch.com
El Hôpital Privé Geoffroy Saint-Hilaire comenzó a realizar vaginoplastias en marzo de 2022 bajo la dirección del Prof. Bruno Deval, utilizando una técnica transperineal innovadora aprendida del Prof. Ervin Kokjancic en Chicago (Ramsay Santé, 2022). Como programa más reciente, es probable que los tiempos de espera sean más cortos que en los centros establecidos.
El Hospital Privado Jean Mermoz de Lyon ofrece una alternativa al CHU Lyon Sud a través del Dr. Jean-Etienne Terrier, con el objetivo de realizar la cirugía en aproximadamente un año, aunque con importantes dépassements d'honoraires (Wiki Trans, 2024).
Centros regionales que amplían el acceso#
CHU Bordeaux opera un Programa Transgénero integral con el Dr. Romain Weigert realizando vaginoplastia y faloplastia, el Prof. Vincent Casoli realizando faloplastia, y el Dr. Mathieu Bondaz realizando FFS (CHU Bordeaux, 2024). Contacto: programme.transgender@chu-bordeaux.fr | 05 56 79 55 48
CHU Rennes representa una historia de éxito en la descentralización. Dr. Lucas Freton, formado durante dos años bajo la supervisión del Dr. Morel-Journel, realizó la primera vaginoplastia de CHU Rennes en enero de 2022 (Ouest-France, 2022). Es fundamental destacar que los tiempos de espera son significativamente más cortos: seis meses para la consulta y aproximadamente un año para la cirugía, lo que atrae a pacientes de toda Francia.
CHU Limoges, con el Dr. Xavier Plainard (también formado por Morel-Journel), ha realizado más de 100 cirugías en tres años, con tiempos de espera de alrededor de dos años (CHU Limoges, 2024). CHU Lille ofrece vaginoplastias a través del Dr. François Marcelli, y deriva las faloplastias a otros lugares. CHU Strasbourg con el Dr. Éloi Ramelli realiza únicamente vaginoplastia y deriva la cirugía genital transmasculina a otros centros (Fransgenre, 2024).
Procedimientos específicos: qué está disponible y qué no#
Técnicas y resultados de la vaginoplastia#
La vaginoplastia por inversión peneana sigue siendo la técnica estándar en los centros franceses. La vaginoplastia con colgajo peritoneal, útil para pacientes con tejido genital limitado, está surgiendo en Hôpital Foch con asistencia robótica (Hôpital Foch, 2024). La vaginoplastia con colon sigmoide está disponible principalmente para casos de revisión.
Los resultados publicados utilizan distintas medidas de apariencia y experiencia sexual. Buncamper et al. (2015) informa puntuaciones promedio de funcionalidad y apariencia autovaloradas de 8 de 10, mientras que Hess et al. (2018) examina la sexualidad después de la cirugía de afirmación de género; estos estudios no proporcionan una estimación compartida de 80% estética / 67–90% satisfacción sexual. La estenosis neovaginal es la complicación más frecuente y requiere una dilatación diligente durante tres a cuatro meses después de la cirugía. Por lo general, es posible lograr una profundidad vaginal de 14–15 cm (Morel-Journel et al., 2023).
Faloplastia y metoidioplastia: un proceso de múltiples etapas#
La faloplastia en Francia suele implicar cinco a seis etapas quirúrgicas durante 18 o más meses: (a) expansores de tejido o extracción de colgajo libre, (b) tubulización y creación del falo, (c) liberación del falo, (d) reconstrucción uretral, (e) conexión con la uretra nativa, glanuloplastia y cierre vaginal opcional, y (f) implante peneano y prótesis testiculares (Monstrey et al., 2009; Morrison et al., 2019).
El colgajo libre radial de antebrazo (RFF) es la técnica de referencia y ofrece coaptación microquirúrgica de nervios para la sensibilidad. El colgajo anterolateral de muslo (ALT) produce cicatrices menos visibles. Lyon y Jean Mermoz también ofrecen faloplastia abdominal (Trans Santé France, 2024).
La metoidioplastia, que crea un pene pequeño y funcional a partir de tejido clitoriano agrandado por testosterona, es menos invasiva, y la prótesis semirrígida ZSI 100D4 está disponible desde 2017 para mejorar la función (Bizic et al., 2014). La satisfacción suele ser alta; 10–25% de las personas pacientes continúa con una faloplastia secundaria (Morrison et al., 2019).
Nulloplastia: La Brecha Significativa#
Una búsqueda en catálogos publicados no permite demostrar la ausencia de nuloplastia en todo el país. La guía HAS de 2025 para personas adultas destaca la conversación quirúrgica individualizada, pero no enumera una vía financiada y denominada de nulificación genital. Si busca un resultado genital liso u otro resultado no binario, pregunte al equipo quirúrgico qué anatomía y función puede ofrecer, si puede combinar procedimientos y cómo se codificaría y financiaría el plan exacto. Un catálogo publicado no determina si un equipo francés puede ofrecer el resultado que busca.
Las personas no binarias pueden describir al cirujano el aspecto, la micción, la sensibilidad y los cuidados que desean sin tener que encajar en una etiqueta previa. Las recomendaciones HAS respaldan una conversación individualizada y una elección informada; no garantizan una operación ni su reembolso. Las experiencias comunitarias ayudan a preparar preguntas para Lyon, Burdeos u otro centro, mientras que el equipo y la CPAM deben confirmar la vía quirúrgica y de financiación real.
Cirugía de Tórax: Ampliamente Accesible#
Varios equipos franceses ofrecen cirugía de tórax, pero una espera de un año en el sector público no es una estimación nacional actual. Pregunte al centro por la técnica, el cirujano, los criterios de derivación y la espera vigentes, y solicite una conversación individual sobre cicatrices, opciones para los pezones, sensibilidad y seguimiento. Los directorios comunitarios ayudan a localizar equipos; confirme la práctica actual de cada profesional antes de usar una lista de 2024 como vía de derivación.
La cobertura para el aumento de pecho requiere un diagnóstico documentado de "ptose mammaire" (ptosis mamaria); la CPAM puede rechazarla sin este. Se recomienda esperar 18 meses después de iniciar el tratamiento hormonal. Las tasas de satisfacción oscilan entre 75–95% (Weigert et al., 2013).
Cirugía de Feminización Facial: Cobertura en Expansión#
La CFF está cada vez más disponible, con cirujanos clave que incluyen al Dr. Gérald Franchi (París, especialista craneofacial), la Dra. Adélaïde Carlier (Lyon) y el Dr. Mathieu Bondaz (Burdeos) (Wiki Trans, 2024).
Los procedimientos cubiertos por la Sécurité Sociale con ALD 31 incluyen reducción del hueso frontal, reducción del ángulo mandibular, remodelación del mentón, reducción de la nuez de Adán, avance de la línea del cabello y levantamiento de cejas. Los procedimientos no cubiertos incluyen rinoplastia (a menos que exista una indicación funcional), aumento de labios y tratamientos inyectables (CNAM, 2022). Algunas personas pacientes informan suspensiones regionales de la cobertura de CFF, que requieren solicitudes de acuerdo previo (entente préalable) (OUTrans, 2024).
El Marco Legal: Avances y Contradicciones#
La Pionera Despatologización de Francia en 2010#
El Decreto n° 2010-125 del 8 de febrero de 2010 convirtió a Francia en el primer país en desclasificar oficialmente la identidad trans de las categorías de enfermedades mentales (Ministère de la Santé, 2010). Sin embargo, activistas como Axel Léotard criticaron esto como "nada más que un golpe mediático"—el código F64.0 de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión (CIE-10) siguió en uso, y la recién creada Société Française d'Étude et de prise en Charge de la Transidentité (SoFECT) mantuvo en la práctica la supervisión psiquiátrica (Giami & Le Bail, 2011).
El impacto práctico ha sido gradual en lugar de inmediato: aunque legalmente no se requiere una certificación psiquiátrica, aproximadamente el 99% de los endocrinólogos sigue solicitando una "para cubrirse" (OUTrans, 2024). Algunos centros de Planning Familial y médicos generales favorables a las personas trans ahora prescriben hormonas sin control de acceso psiquiátrico.
Cambio de Género Legal Sin Cirugía (2016)#
La Ley n° 2016-1547 del 18 de noviembre de 2016 creó una vía para el cambio legal de género independiente de la transición médica (République Française, 2016). El artículo 61-6 establece explícitamente que la ausencia de tratamiento médico, cirugía o esterilización no puede justificar una denegación. Los requisitos incluyen demostrar presentación pública con el género declarado y reconocimiento familiar y social. El procedimiento es judicial (ante el Tribunal Judiciaire), gratuito y se lleva a cabo a puerta cerrada.
Desarrollos de Políticas en 2024–2025#
El proyecto de ley del Senado n°435 sobre menores, adoptado en mayo de 2024 por una votación de 180–136, prohibiría los tratamientos hormonales y las cirugías para menores, al tiempo que restringiría los bloqueadores de la pubertad a centros especializados con períodos de espera de dos años (Sénat, 2024). No se ha programado para debate en la Assemblée Nationale y enfrenta una fuerte oposición del Ministro de Salud, quien lo calificó de "prematuro y dogmático", y de la Défenseure des droits, cuyo Avis n°24-05 sostiene que vulnera los derechos de salud de la niñez (Défenseur des Droits, 2024).
Las recomendaciones de la HAS publicadas el 18 de julio de 2025 marcan un punto de inflexión: rechazan explícitamente la evaluación psiquiátrica obligatoria para las personas adultas, sitúan a los médicos generales como coordinadores centrales y afirman que el acceso a la transición médica "no es una comodidad, sino una cuestión vital" (Haute Autorité de Santé, 2025). Las recomendaciones para menores se pospusieron debido a la falta de consenso científico, y se prevé comenzar el trabajo a principios de 2026.
El Défenseur des Droits ha emitido múltiples decisiones (2020-136 and 2025-112) que condenan la discriminación continua (Défenseur des Droits, 2020, 2025). La tasa de discriminación del 64% experimentada por las personas trans francesas, los largos procedimientos de estado civil y las inconsistencias de la CPAM siguen siendo preocupaciones documentadas.
Experiencias de pacientes: la realidad sobre el terreno#
La discriminación sigue siendo generalizada#
El estudio de Margaux Cosne de 2021, con 633 personas encuestadas, encontró que más de la mitad de las personas trans experimentaron transfobia en la atención de salud (Cosne, 2021). Según el estudio, el 45% evita por completo los entornos de atención de salud por miedo a la discriminación, tres de cada cuatro temen la transfobia durante las consultas y dos de cada tres han cambiado de profesional tras experiencias discriminatorias. Un estudio de prueba de OUTrans de 2021 encontró que solo 5 de 62 endocrinólogos de París aceptarían pacientes trans (OUTrans, 2021).
La discriminación documentada incluye el uso de un género incorrecto, preguntas invasivas, rechazos de citas y el "síndrome del brazo roto trans": atribuir todos los problemas de salud al hecho de ser trans (Cosne, 2021). Las disparidades geográficas agravan estas barreras: los servicios se concentran en Lyon, París y Burdeos, lo que obliga a pacientes rurales a realizar largos desplazamientos.
Navegación del sistema: estrategias desarrolladas por la comunidad#
Las organizaciones comunitarias han desarrollado guías detalladas de navegación. Los principales consejos prácticos incluyen lo siguiente (Fransgenre, 2024; OUTrans, 2024; Wiki Trans, 2024):
Primero, encontrar profesionales favorables a las personas trans mediante la base de datos BDD Trans (bddtrans.fr) o el mapa privado de Fransgenre, que contiene 900 o más direcciones y es accesible a través de su servidor de Discord.
Segundo, maximizar las solicitudes de ALD enumerando todos los procedimientos potenciales incluso si hay incertidumbre; no se requiere legalmente ningún certificado psiquiátrico.
Tercero, impugnar sistemáticamente los rechazos de la CPAM haciendo referencia al decreto de 2010, la directiva de la CNAM de 2022 y las recientes condenas judiciales.
Cuarto, compare ALD, C2S y el seguro complementario con el procedimiento exacto propuesto. La guía ALD de Assurance Maladie limita el reembolso a la atención elegible codificada y a la tarifa oficial; C2S tiene condiciones propias. Pregunte quién puede acceder a su información ALD, qué cubre su mutuelle y cuánto costaría cada vía para su procedimiento.
Recursos comunitarios para pacientes trans franceses#
OUTrans (outrans.org) ofrece grupos de apoyo mensuales en el Centre LGBT Paris-Île-de-France, folletos completos que incluyen "Hormones et parcours trans" de 80 páginas, y grupos para madres, padres y familias. Su filosofía enfatiza la experiencia vivida y la despatologización (OUTrans, 2024).
Acceptess-T (acceptess-t.com) se centra en las personas trans que enfrentan marginación interseccional: migrantes, trabajadoras sexuales y personas en situación de precariedad. Los servicios incluyen sesiones semanales sin cita previa, servicios jurídicos creados después del asesinato de Vanesa Campos, alcance en prisión en Fleury-Mérogis y acompañamiento a las citas (Acceptess-T, 2024).
Wiki Trans (wikitrans.co) ofrece artículos completos en francés sobre procedimientos, costos, cobertura de seguros y plantillas de solicitud de ALD (Wiki Trans, 2024). BDD Trans (bddtrans.fr) es una base de datos aportada por pacientes con reseñas de profesionales, que requiere registro de cuenta.
Fransgenre (fransgenre.fr, Discord con 3,800 o más miembros) mantiene el mapa colaborativo más extenso de profesionales favorables a las personas trans y ofrece apoyo entre pares 24/7 (Fransgenre, 2024). Forum-FTM (forum-ftm.fr) sirve como un recurso de larga trayectoria para las comunidades transmasculinas, con secciones dedicadas a cirugía, hormonas y administración.
Réseau Santé Trans coordina a más de 200 profesionales de la salud y personas trans usuarias, organiza capacitación sobre terapia hormonal y opera en Bretaña, Île-de-France, Occitanie y Auvergne-Rhône-Alpes (Réseau Santé Trans, 2024).
Conclusión: un sistema en transición#
El cambio francés de ALD en 2010 y las recomendaciones HAS de 2025 para personas adultas marcan avances hacia la atención individualizada y la autodeterminación. La misma guía HAS indica que los servicios quirúrgicos siguen siendo limitados y desiguales según el territorio. Las experiencias de pacientes con obstáculos locales merecen atención, pero una espera nacional de seis años y la práctica actual de cualquier CPAM requieren pruebas recientes por separado.
Las cifras históricas ayudan a entender el desarrollo del sistema, pero una comparación de cirujanos de 2019 a 2024 y datos hospitalarios de 2011 a 2023 no miden las plazas quirúrgicas disponibles en septiembre de 2026. Las recomendaciones HAS piden reforzar la formación y mejorar la organización territorial. Para decidir hoy, pregunte al centro previsto por sus criterios actuales de derivación, equipo, volumen de operaciones, espera y capacidad de seguimiento.
Los recursos comunitarios —BDD Trans, Fransgenre, OUTrans y Chrysalide— siguen siendo valiosos para encontrar profesionales respetuosos y conocer cómo responde realmente una CPAM local. Lleve ese conocimiento a la vía formal: las recomendaciones HAS pueden orientar la conversación clínica, y la página de recursos de Assurance Maladie explica cómo impugnar una denegación escrita. Ni una sentencia favorable en otro lugar ni un directorio antiguo sustituyen una decisión sobre su propio caso.
Preguntas de reflexión#
¿Cómo se compara el sistema de cobertura ALD 31 con la cobertura de atención médica para cirugía de afirmación de género en su propio país o región? ¿Qué elementos le gustaría que se adoptaran en otros lugares?
La guía describe una brecha significativa entre el marco legal progresista de Francia y la implementación real. ¿Qué factores cree que contribuyen más a esta brecha y qué estrategias podrían ser más eficaces para cerrarla?
Si estuviera considerando acceder a atención en Francia, ¿qué información adicional necesitaría para tomar una decisión informada? ¿Qué preguntas querría hacer a posibles cirujanos u organizaciones comunitarias?
¿Cómo se comparan los recursos desarrollados por la comunidad descritos en esta guía (BDD Trans, Fransgenre, Wiki Trans) con los recursos disponibles en otros países? ¿Qué puede aprender la comunidad trans internacional de las estrategias de organización francesas?
Si busca un resultado genital no binario en Francia, ¿qué anatomía, función y cuidados posteriores pediría discutir con un cirujano? ¿Qué decisiones escritas sobre el procedimiento y la cobertura necesitaría antes de decidir si la vía propuesta responde a sus objetivos?
Referencias#
Acceptess-T. (2024). Services et accompagnement [Services and support]. https://www.acceptess-t.com/
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Assurance Maladie. (2026, April 30). Comment contester une décision? https://www.ameli.fr/assure/droits-demarches/reclamation-mediation-voies-de-recours/contester-decision
Assurance Maladie. (n.d.). Complémentaire santé solidaire: Prise en charge et dépassements. https://www.ameli.fr/assure/remboursements/complementaire-sante-solidaire
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Bizic, M. R., Stojanovic, B., Duisin, D., Korac, G., Djordjevic, M. L., & Kojovic, V. (2014). Metoidioplasty. Urologic Clinics of North America, 41(3), 395–403. https://doi.org/10.1016/j.ucl.2014.04.006
Buncamper, M. E., Honselaar, J. S., Bouman, M. B., Özer, M., Kreukels, B. P. C., & Mullender, M. G. (2015). Aesthetic and functional outcomes of neovaginoplasty using penile skin in male-to-female transsexuals. Journal of Sexual Medicine, 12(7), 1626–1634. https://doi.org/10.1111/jsm.12914
Caisse Nationale de l'Assurance Maladie. (2022). Lettre-réseau LR-DDGOS-35/2022: Prise en charge des parcours de transition des personnes transgenres [Network letter: Coverage of transition pathways for transgender people].
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Coleman, E., Radix, A. E., Bouman, W. P., Brown, G. R., de Vries, A. L. C., Deutsch, M. B., Ettner, R., Fraser, L., Goodman, M., Green, J., Hancock, A. B., Johnson, T. W., Karasic, D. H., Knudson, G. A., Leibowitz, S. F., Meyer-Bahlburg, H. F. L., Monstrey, S. J., Motmans, J., Nahata, L., ... Arcelus, J. (2022). Standards of care for the health of transgender and gender diverse people, version 8. International Journal of Transgender Health, 23(Suppl. 1), S1–S259. https://doi.org/10.1080/26895269.2022.2100644
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