Apéndice J: Plantilla de carta de WPATH para vaginoplastia#

Descripción general de la documentación del programa solicitante#

Úsela solo si su cirujano, pagador o programa requiere documentación por escrito; primero obtenga sus criterios actuales exactos. Esta plantilla adaptable no establece que SOC8 en sí requiera una carta, una persona emisora en particular, un diagnóstico, terapia, antecedentes de rol social ni una duración de tratamiento hormonal. Registre la organización solicitante, el procedimiento, la jurisdicción, la política/versión, la fecha de los criterios, los requisitos de la persona emisora y qué debe abordar cada elemento solicitado. Incluya solo la información que la parte solicitante realmente requiere y que el profesional clínico puede respaldar.

Carta modelo#

[Membrete del profesional]

[Fecha]

Asunto: Carta de apoyo para cirugía de afirmación de género (vaginoplastia) Paciente: [Nombre legal del paciente] Fecha de nacimiento: [Fecha de nacimiento] Procedimiento solicitado: Vaginoplastia

A quien corresponda:

Escribo a solicitud de [cirujano / pagador / programa] para abordar sus criterios de documentación por escrito para [procedimiento], si se requiere documentación por escrito. Los criterios actuales de la parte solicitante son [política / formulario / versión / fecha], y esta carta aborda únicamente los elementos enumerados allí.

Cualificaciones del profesional#

Soy [psicólogo clínico con licencia / trabajador social clínico con licencia / consejero profesional con licencia / psiquiatra] en el estado de [Estado], número de licencia [Número de licencia]. Tengo [X años] de experiencia proporcionando servicios de salud mental, incluidos [X años] de especialización en poblaciones con diversidad de género. He completado capacitación en atención de afirmación de género, incluida [enumere la capacitación, las certificaciones o la educación continua pertinentes—p. ej., certificación WPATH GEI, capacitaciones específicas sobre salud de género].

Relación clínica#

He proporcionado [psicoterapia / servicios de salud mental / atención psiquiátrica] a [Nombre del paciente] desde [Fecha de inicio]. Durante este tiempo, he realizado [número] sesiones con el paciente, incluida una evaluación integral de su identidad de género, antecedentes de salud mental y preparación para la intervención quirúrgica. [Si esta es una relación únicamente de evaluación, en lugar de terapia continua, ajuste según corresponda: "Realicé una evaluación integral de género con [Nombre del paciente] el [Fecha(s)], que consistió en [número] entrevistas clínicas con un total de [X] horas."]

Diagnóstico / clasificación especificados por la parte solicitante (solo si se requiere)#

[Si la parte solicitante requiere un diagnóstico o una clasificación: indique [diagnóstico/clasificación exactos requeridos por la parte solicitante], [sistema de codificación/versión si se requiere], [base de la evaluación] y [fecha]. No seleccione terminología del DSM o de la ICD a menos que la parte solicitante la requiera y que el profesional clínico pueda respaldarla.]

Evaluación de los criterios del programa solicitante / pagador#

Use los campos a continuación solo para los criterios citados de la parte solicitante actual. Para cada elemento, identifique [solicitante / pagador / programa], [versión de la política o formulario], [fecha de entrada en vigor o de obtención], [criterio exacto] y la respuesta respaldada por el profesional clínico. No presente un elemento de plantilla genérico como una regla universal de SOC8, de un pagador o de un programa.

[Criterio de la parte solicitante 1: cite el requisito actual exacto. La indicación genérica anterior “Incongruencia de género persistente y bien documentada” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] [Nombre de la persona paciente] ha experimentado incongruencia de género desde [edad/período aproximado]. [Descripción breve de los antecedentes—p. ej., "Reconoció por primera vez que su identidad de género difería del sexo asignado al nacer al inicio de la adolescencia y se ha identificado de manera constante como [identidad de género] durante [X] años."] Su identidad de género como [mujer / identidad de género declarada] se ha mantenido estable durante toda nuestra relación clínica.

[Criterio 2 del solicitante: cite el requisito actual exacto. La antigua indicación genérica “Capacidad para tomar una decisión plenamente informada y dar consentimiento para el tratamiento” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] He evaluado la capacidad de [Nombre de la persona paciente] para proporcionar consentimiento informado. [la persona paciente] demuestra una comprensión clara de:

La naturaleza del procedimiento quirúrgico propuesto
Los resultados esperados, beneficios y limitaciones
Los posibles riesgos y complicaciones
Las alternativas a la cirugía
La permanencia e irreversibilidad del procedimiento
Los requisitos posoperatorios, incluida la dilatación de por vida

[Nombre de la persona paciente] ha considerado detenidamente estos aspectos y ha tomado una decisión informada y autónoma de someterse a una vaginoplastia.

[Criterio 3 del solicitante: cite el requisito actual exacto. La antigua indicación genérica “Mayoría de edad” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] [Nombre de la persona paciente] tiene [edad] años, por encima de la mayoría de edad.

[Criterio 4 del solicitante: cite el requisito actual exacto. La antigua indicación genérica “Las preocupaciones de salud mental están razonablemente bien controladas” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] [Elija la opción adecuada:]

[Si no hay preocupaciones significativas de salud mental:] [Nombre de la persona paciente] no tiene ninguna condición de salud mental que afectaría su capacidad para dar consentimiento o recuperarse de la cirugía.

[Si hay condiciones de salud mental presentes pero bien manejadas:] [Nombre de la persona paciente] tiene antecedentes de [condición(es)—p. ej., depresión, ansiedad, TEPT]. Estas condiciones actualmente están [bien controladas / en remisión estable / manejadas eficazmente] mediante [tratamiento—p. ej., terapia continua, medicación, estrategias de autocuidado]. [Sus] condiciones de salud mental no afectan su capacidad para tomar decisiones respecto a la cirugía, y [la persona paciente] ha demostrado la estabilidad y los recursos de afrontamiento necesarios para la recuperación quirúrgica. [Si corresponde: "Cabe señalar que su disforia de género ha contribuido de manera significativa a sus desafíos de salud mental, y solo si los campos de autoridad vigente anteriores lo respaldan, el profesional ofrece esta opinión limitada y específica del caso sobre su bienestar psicológico general."]

[Criterio del solicitante: antecedentes hormonales, duración, anatomía o información sobre el tratamiento—cite el requisito actual exacto si corresponde.] [Elija la opción adecuada:]

[Si recibe terapia hormonal:] [Incluya solo si el solicitante pide esta información:] [Nombre de la persona paciente] ha estado recibiendo [tratamiento hormonal / sin tratamiento hormonal] bajo la supervisión de [profesional que prescribe] desde [fecha]. Indique únicamente los antecedentes, la indicación, la contraindicación o el objetivo del tratamiento pertinentes al criterio escrito del solicitante; no convierta una duración en una regla universal de SOC8.

[Si la terapia hormonal está contraindicada o no se desea:] [Nombre de la persona paciente] [tiene una contraindicación médica para / ha decidido no seguir] terapia hormonal. [Explicación breve.] [Criterio o autoridad vigente relacionada con hormonas para el procedimiento de vaginoplastia solicitado — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.]

Recomendación#

[Si el solicitante requiere una opinión clínica: indique [opinión del profesional clínico respaldada de forma independiente], [procedimiento/componentes exactos solicitados], [criterio citado del solicitante], [versión y fecha de la política/formulario] y el expediente de respaldo. Esto no constituye una decisión de aprobación ni una conclusión universal.

[Nombre de la persona paciente] cuenta con [información específica del caso, respaldada por el profesional, sobre toma de decisiones y apoyo] que responde a [criterio actual exacto de la parte solicitante]. [Autoridad vigente para una opinión clínica o afirmación relacionada con resultados — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.]

Información de contacto#

No dude en ponerse en contacto conmigo si necesita información adicional.

Atentamente,

[Firma]

[Nombre del profesional], [Credenciales] [Cargo] [Nombre del consultorio] [Dirección] [Teléfono] [Correo electrónico] [Número de licencia y estado] [Número de NPI, si corresponde]

Lista de verificación para profesionales#

Asegúrese de que su carta incluya:

Sus credenciales completas y número de licencia
Sus cualificaciones para escribir esta carta (formación, experiencia con pacientes con diversidad de género)
Duración y naturaleza de la relación clínica
Diagnóstico DSM-5 o ICD-11
Evaluación de cada criterio actual exacto de la parte solicitante / pagador / programa, con versión y fecha de la política/formulario
Confirmación de la capacidad para dar consentimiento informado
Análisis de cualquier condición de salud mental y su manejo
Estado de la terapia hormonal (si corresponde)
Declaración clara de apoyo/recomendación
Su información de contacto
Fecha y firma

Notas para pacientes#

Comparta esta plantilla con su profesional antes de su cita.
Confirme los requisitos vigentes. [Registro vigente de documentación y cobertura para vaginoplastia — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.] No infiera un número de cartas ni un tipo de persona emisora a partir de esta plantilla.

Solicite la carta en papel con membrete oficial con firma original si es posible.
Conserve varias copias—original para el cirujano, copias para la aseguradora y sus registros.
Revise la carta antes de que su profesional la envíe para asegurar que se aborden todos los criterios.
Cronograma: Solicite la carta 4-8 semanas antes de necesitarla. Los profesionales pueden necesitar tiempo para redactar cartas completas.

Úsela solo si su cirujano, pagador o programa requiere documentación escrita; primero obtenga sus criterios actuales exactos. Esta plantilla adaptable no afirma que SOC8 en sí requiera una carta, una persona emisora particular, un diagnóstico, terapia, antecedentes de rol social ni una duración hormonal. Registre la organización solicitante, el procedimiento, la jurisdicción, la política/versión, la fecha de los criterios, los requisitos de la persona emisora y qué debe abordar cada elemento solicitado. Incluya únicamente la información que la parte solicitante realmente requiera y que el profesional pueda respaldar.

Apéndice K: Plantilla de carta de WPATH para nulloplastia#

Consideraciones especiales para la nulloplastia#

[Registro actual de procedimiento y documentación para nuloplastia — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.]

Use esta carta para explicar la operación exacta propuesta, la cuestión de documentación indicada por la parte solicitante y la justificación específica de la persona paciente respaldada por el profesional. No describa prevalencia, reconocimiento profesional ni estatus del procedimiento como universales.

Modelo de carta#

[Membrete del proveedor]

[Fecha]

Asunto: Carta de apoyo para cirugía de afirmación de género (Nuloplastia/Anulación genital) Paciente: [Nombre legal de la persona paciente] Fecha de nacimiento: [Fecha de nacimiento] Procedimiento solicitado: Nuloplastia (Cirugía de anulación genital)

A quien corresponda:

Escribo a solicitud de [cirujano / pagador / programa] para abordar sus criterios de documentación por escrito para [nuloplastia u operación propuesta exacta], si se requiere documentación por escrito. Los criterios actuales de la parte solicitante son [política / formulario / versión / fecha], y esta carta aborda únicamente los elementos enumerados allí.

Cualificaciones del proveedor#

Soy [psicólogo clínico con licencia / trabajador social clínico con licencia / consejero profesional con licencia / psiquiatra] en el estado de [Estado], número de licencia [Número de licencia]. Tengo [X años] de experiencia proporcionando servicios de salud mental, incluidos [X años] de especialización en poblaciones con diversidad de género. He completado capacitación en atención de afirmación de género, incluida [lista de capacitación, certificaciones o educación continua pertinentes]. Tengo experiencia específica trabajando con personas no binarias, genderqueer y con diversidad de género cuyas identidades de género y objetivos quirúrgicos pueden diferir de las presentaciones transgénero binarias.

Relación clínica#

He estado proporcionando [psicoterapia / servicios de salud mental / atención psiquiátrica] a [Nombre de la persona paciente] desde [Fecha de inicio]. Durante este tiempo, he realizado [número] sesiones con la persona paciente, incluida una evaluación integral de su identidad de género, sus antecedentes de salud mental y su preparación para la intervención quirúrgica. [Ajuste si la relación es únicamente de evaluación.]

Comprensión de la nuloplastia#

[Operación exacta de nuloplastia y justificación específica del caso — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.]

El equipo quirúrgico describe [operación exacta, estructuras retenidas/extirpadas, alternativas y límites] para esta persona paciente. El profesional puede indicar solo la justificación específica respaldada por el expediente, entre ellas:

Personas no binarias
Personas agénero
Quienes se identifican como neutrois o de género neutro
Personas cuyos objetivos de corporalidad incluyen una zona genital lisa
Personas transgénero que no desean la reconstrucción de genitales binarios

[Autoridad vigente para descripción o elegibilidad de nuloplastia — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.]

Diagnóstico / Clasificación Especificado por la Parte Solicitante (solo si se requiere)#

[Si la parte solicitante requiere un diagnóstico o una clasificación: indique [diagnóstico/clasificación exacto requerido por la parte solicitante], [sistema/versión de codificación si se requiere], [base de la evaluación] y [fecha]. No seleccione la terminología del DSM o la CIE a menos que la parte solicitante lo requiera y el profesional clínico pueda respaldarla.]

La disforia de género de [Nombre de la persona paciente] implica específicamente malestar relacionado con tener genitales externos. [la persona paciente] ha expresado de manera consistente que su expresión corporal auténtica no incluye tener pene, vagina u otras estructuras genitales externas. Este es un aspecto estable y persistente de la identidad de género de la persona paciente, no una preferencia transitoria ni el síntoma de otra condición.

Evaluación de los Criterios del Programa / Pagador Solicitante#

Use los campos a continuación solo para los criterios citados de la parte solicitante actual. Para cada elemento, identifique [parte solicitante / pagador / programa], [versión de la política o formulario], [fecha de vigencia o de consulta], [criterio exacto] y la respuesta respaldada por el profesional clínico. No presente un elemento de plantilla genérico como una regla universal de SOC8, pagador o programa.

[Criterio 1 de la parte solicitante: cite el requisito actual exacto. La indicación genérica anterior “Incongruencia de género persistente y bien documentada” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] [Nombre de la persona paciente] ha experimentado incongruencia de género desde [edad/período aproximado]. [la persona paciente] se identifica como [identidad de género declarada por el paciente—p. ej., no binaria, agénero, genderqueer, etc.] y ha expresado de manera consistente que su cuerpo ideal no incluiría genitales externos. Este deseo de nulificación genital ha sido estable durante [duración] y refleja el sentido auténtico de expresión corporal de la persona paciente.

[Nombre de la persona paciente] ha explorado cuidadosamente su identidad de género y las opciones quirúrgicas. [la persona paciente] no busca una nuloplastia debido a confusión, evitación de otras opciones quirúrgicas o presión externa, sino porque este resultado quirúrgico específico se alinea con la identidad de género genuina y los objetivos de expresión corporal de la persona paciente.

[Criterio 2 de la parte solicitante: cite el requisito actual exacto. La indicación genérica anterior “Capacidad para tomar una decisión plenamente informada y consentir el tratamiento” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] He evaluado la capacidad de [Nombre de la persona paciente] para otorgar consentimiento informado. [la persona paciente] demuestra una comprensión clara de:

La naturaleza de la nuloplastia y cómo será el resultado quirúrgico
La permanencia e irreversibilidad del procedimiento
Que esta cirugía elimina la opción de construir en el futuro una vagina o un falo (o complica significativamente dichos procedimientos)
Los posibles riesgos y complicaciones
Las alternativas, incluidas otras opciones quirúrgicas y decidir no someterse a cirugía
Los requisitos de atención postoperatoria

[Nombre de la persona paciente] ha considerado cuidadosamente estas cuestiones durante [período]. [la persona paciente] no ha tomado esta decisión de manera impulsiva, sino que ha llegado a ella mediante una reflexión personal cuidadosa y la exploración de opciones.

[Criterio 3 de la parte solicitante: cite el requisito actual exacto. La indicación genérica anterior “Mayoría de edad” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] [Nombre de la persona paciente] tiene [edad] años, por encima de la mayoría de edad.

[Criterio 4 de la parte solicitante: cite el requisito actual exacto. La indicación genérica anterior “Las preocupaciones de salud mental están razonablemente bien controladas” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] [Elija la opción adecuada:]

[Si no hay preocupaciones significativas de salud mental:] [Nombre de la persona paciente] no tiene ninguna condición de salud mental que afectaría su capacidad para consentir la cirugía o recuperarse de ella.

[Si hay condiciones de salud mental presentes pero bien manejadas:] [Nombre de la persona paciente] tiene antecedentes de [condición(es)]. Estas condiciones actualmente están [bien controladas / en remisión estable / manejadas eficazmente] mediante [tratamiento]. Las condiciones de salud mental de [Sus] no afectan su capacidad para tomar decisiones con respecto a la cirugía, y [la persona paciente] ha demostrado la estabilidad y los recursos de afrontamiento necesarios para la recuperación quirúrgica.

[Si corresponde:] La disforia de género de [Nombre de la persona paciente] ha sido un factor importante que ha contribuido al malestar psicológico de la persona paciente, y, solo si los campos de autoridad vigente anteriores lo respaldan, ofrezco la siguiente opinión clínica limitada y específica del caso: la salud mental y la calidad de vida de la persona paciente.

[Criterio de la parte solicitante: antecedentes hormonales, duración, anatomía o información de tratamiento—cite el requisito actual exacto si corresponde.] [Elija la opción adecuada:]

[Si recibe terapia hormonal:] [Nombre de la persona paciente] ha estado recibiendo terapia hormonal [feminizante/masculinizante] bajo la supervisión de [nombre/consultorio de quien prescribe] desde [fecha].

[Si no recibe terapia hormonal:] [Nombre de la persona paciente] [ha decidido no seguir / tiene una contraindicación médica para / no requiere] terapia hormonal como parte de su atención de afirmación de género. [Criterio o autoridad vigente relacionada con hormonas para el procedimiento solicitado — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.] La decisión de [Nombre de la persona paciente] [de no seguir terapia hormonal / de retrasar la terapia hormonal / con respecto a la terapia hormonal] es coherente con su identidad de género y sus objetivos de tratamiento, y no indica ambivalencia acerca de la cirugía.

[Si corresponde:] [Autoridad vigente y expediente del caso para una afirmación relacionada con hormonas — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.]

Abordaje de posibles inquietudes sobre los objetivos quirúrgicos no binarios#

Quiero abordar cualquier posible inquietud que pudiera surgir con respecto a la nuloplastia como una opción quirúrgica "no estándar":

Esta no es una decisión impulsiva. [Nombre de la persona paciente] ha explorado ampliamente su identidad de género y sus opciones quirúrgicas durante [período]. Su deseo de nulificación genital es persistente, coherente y cuidadosamente considerado.
Autoridad vigente y justificación específica de la persona paciente. [Autoridad vigente para una afirmación sobre identidad u opciones quirúrgicas — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.]

Registro de decisión específico del caso. [Evidencia vigente o expediente clínico para lenguaje sobre resultados — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.] No indique tasas poblacionales de arrepentimiento ni prediga el resultado quirúrgico de esta persona paciente.

Esto no es evitación. [Nombre de la persona paciente] no elige la nuloplastia porque tenga "dudas" sobre si desea una vagina o un falo. Más bien, tiene la certeza de que ninguno de esos resultados se alinea con sus objetivos de embodiment.

Recomendación#

[Si quien lo solicita requiere una opinión clínica: indique [opinión del/de la profesional clínico/a respaldada de forma independiente], [procedimiento/componentes exactos solicitados], [criterio citado textualmente por quien lo solicita], [versión y fecha de la política/formulario] y el expediente de respaldo.] Esta no es una decisión de aprobación ni una conclusión universal.

Los objetivos quirúrgicos declarados de [Nombre de la persona paciente] constan en el expediente actual del caso. [Información específica del caso, respaldada por el profesional, sobre toma de decisiones, apoyo y seguimiento que responde al criterio actual exacto de la parte solicitante; no prediga la trayectoria quirúrgica ni la recuperación.]

[Si quien lo solicita pide una recomendación: proporcione [recomendación del/de la profesional clínico/a respaldada de forma independiente] para [procedimiento/componentes exactos] y [criterio exacto de quien lo solicita]. No presente esta plantilla como una determinación de aprobación.]

Información de contacto#

No dude en comunicarse conmigo si necesita información adicional o desea analizar este caso.

Atentamente,

[Firma]

[Nombre del profesional], [Credenciales] [Cargo] [Nombre de la consulta] [Dirección] [Teléfono] [Correo electrónico] [Número de licencia y estado] [Número de NPI, si corresponde]

Lista de verificación para profesionales#

Asegúrese de que su carta incluya:

Sus credenciales completas y número de licencia
Sus cualificaciones, incluida la experiencia con pacientes no binarios/de género diverso
Duración y naturaleza de la relación clínica
Diagnóstico DSM-5 o CIE-11
Explicación de qué es la nuloplastia (es posible que la persona receptora no esté familiarizada)
Afirmación de que las identidades no binarias y los objetivos quirúrgicos son válidos
Evaluación de cada criterio actual exacto de la parte solicitante / pagador / programa, con versión y fecha de la política/formulario
Confirmación de la capacidad para dar consentimiento informado, incluida la comprensión de la permanencia
Análisis de cualquier condición de salud mental y su manejo
Declaración clara de apoyo/recomendación
Abordaje proactivo de posibles inquietudes
Su información de contacto
Fecha y firma

Notas para pacientes#

Confirme el registro local vigente. [Información vigente de cirujano, pagador, codificación y apelación para nuloplastia — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.]

Pida al consultorio quirúrgico y al pagador la descripción exacta del procedimiento, la ruta de facturación, los criterios de documentación y el proceso de apelación aplicables a esta solicitud. No los infiera de esta plantilla ni de otro procedimiento.
El profesional puede usar una autoridad vigente solo dentro de su alcance declarado y un expediente específico solo para el hecho que documenta.

Úselo solo si su cirujano, pagador o programa requiere documentación por escrito; primero obtenga sus criterios actuales exactos. Esta plantilla adaptable no afirma que SOC8 requiera una carta, una persona emisora específica, un diagnóstico, terapia, antecedentes de rol social ni una duración de tratamiento hormonal. Registre la organización solicitante, el procedimiento, la jurisdicción, la política/versión, la fecha de los criterios, los requisitos de la persona emisora y lo que debe abordar cada elemento solicitado. Incluya únicamente la información que la parte solicitante realmente exige y que la persona clínica pueda respaldar.

Apéndice L: Plantilla de carta WPATH para faloplastia#

Resumen de documentación del programa solicitante#

Consideraciones especiales para la faloplastia#

[Registro vigente del plan quirúrgico de faloplastia — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.]

Documente solo el plan vigente del equipo quirúrgico: [etapas, sitio donante, decisión sobre alargamiento uretral, implantes, recuperación, alternativas y límites conocidos]. La carta aborda la comprensión documentada de la persona paciente sobre ese plan, no una trayectoria universal de faloplastia.

Modelo de carta#

[Membrete del profesional]

[Fecha]

Asunto: Carta de apoyo para cirugía de afirmación de género (faloplastia) Paciente: [Nombre legal del paciente] Fecha de nacimiento: [Fecha de nacimiento] Procedimiento solicitado: Faloplastia [y procedimientos relacionados: alargamiento uretral, escrotoplastia, vaginectomía, implantación de dispositivo eréctil—enumere según corresponda]

A quien corresponda:

Escribo a solicitud de [cirujano / pagador / programa] para abordar sus criterios de documentación por escrito para [faloplastia y componentes exactos], en caso de que se requiera documentación por escrito. Los criterios actuales de la parte solicitante son [política / formulario / versión / fecha], y esta carta aborda únicamente los elementos enumerados allí.

Calificaciones del profesional#

Soy [psicólogo clínico con licencia / trabajador social clínico con licencia / consejero profesional con licencia / psiquiatra] en el estado de [Estado], número de licencia [Número de licencia]. Tengo un [doctorado / título de maestría] en [campo] de [institución]. Tengo [X años] de experiencia proporcionando servicios de salud mental, incluidos [X años] de especialización en poblaciones con diversidad de género. He completado capacitación en atención de afirmación de género, incluida [enumere la capacitación, certificaciones o educación continua pertinentes—p. ej., certificación WPATH GEI, capacitaciones específicas en salud de género].

Relación clínica#

He estado proporcionando [psicoterapia / servicios de salud mental / atención psiquiátrica] a [Nombre del paciente] desde [Fecha de inicio]. Durante este tiempo, he realizado [número] sesiones con el paciente, incluida una evaluación integral de su identidad de género, antecedentes de salud mental y preparación para la intervención quirúrgica. [Si esta es una relación solo de evaluación: "Realicé una evaluación integral de género con [Nombre del paciente] el [Fecha(s)], que consistió en [número] entrevistas clínicas con un total de [X] horas."]

Diagnóstico / clasificación especificado por la parte solicitante (solo si se requiere)#

[Si la parte solicitante requiere un diagnóstico o clasificación: indique [diagnóstico/clasificación exacto requerido por la parte solicitante], [sistema de codificación/versión si se requiere], [base de la evaluación] y [fecha]. No seleccione terminología DSM o ICD a menos que la parte solicitante lo requiera y el profesional clínico pueda respaldarla.]

Evaluación de los criterios del programa / pagador solicitante#

Use los campos a continuación solo para los criterios citados de la parte solicitante actual. Para cada elemento, identifique [parte solicitante / pagador / programa], [versión de la política o formulario], [fecha de vigencia o de consulta], [criterio exacto] y la respuesta respaldada por el profesional clínico. No presente un elemento de un modelo genérico como una regla universal de SOC8, de un pagador o de un programa.

[Criterio 1 de la parte solicitante: cite el requisito actual exacto. La antigua indicación genérica “Incongruencia de género persistente y bien documentada” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] [Nombre del paciente] ha experimentado incongruencia de género desde [edad/período aproximado]. [la persona paciente] se identifica como [hombre / transmasculino / identidad indicada por el paciente] y ha expresado de forma constante esta identidad durante [duración]. [Breve historial pertinente—p. ej., "Él realizó su transición social en [año] y ha vivido de forma constante como hombre en todas las áreas de su vida desde ese momento."]

[Su] deseo de someterse a una faloplastia es coherente con [su] identidad de género y representa una decisión cuidadosamente considerada para alinear [su] cuerpo con [su] sentido auténtico de sí mismo.

[Criterio 2 de la parte solicitante: cite el requisito actual exacto. La antigua indicación genérica “Capacidad para tomar una decisión plenamente informada y dar consentimiento para el tratamiento” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] He evaluado exhaustivamente la capacidad de [Nombre de la persona paciente] para otorgar consentimiento informado para la faloplastia. Esta es una consideración particularmente importante dada la complejidad de este proceso quirúrgico. [la persona paciente] demuestra una comprensión clara de:

[Plan vigente del equipo quirúrgico y autoridad fechada: etapas exactas, técnica, componentes, riesgos, alternativas, limitaciones esperadas y cuidados posteriores del procedimiento solicitado]
[Comprensión documentada de la persona paciente sobre ese plan vigente]

[Nombre de la persona paciente] ha investigado extensamente la faloplastia, ha consultado con [su] equipo quirúrgico y ha considerado detenidamente estos aspectos. [la persona paciente] ha tomado una decisión informada y autónoma de seguir este proceso quirúrgico.

[Criterio del solicitante 3: cite el requisito actual exacto. La antigua indicación genérica “Edad de mayoría de edad” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] [Nombre de la persona paciente] tiene [edad] años de edad, por encima de la mayoría de edad.

[Criterio del solicitante 4: cite el requisito actual exacto. La antigua indicación genérica “Las preocupaciones de salud mental están razonablemente bien controladas” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] [Elija la opción adecuada:]

[Si no hay preocupaciones significativas de salud mental:] [Nombre de la persona paciente] no tiene ninguna afección de salud mental que perjudique [su] capacidad para dar consentimiento o recuperarse de la cirugía. [la persona paciente] demuestra la resiliencia psicológica y la estabilidad necesarias para el prolongado proceso quirúrgico de faloplastia.

[Si existen afecciones de salud mental, pero están bien manejadas:] [Nombre de la persona paciente] tiene antecedentes de [condición(es)—p. ej., depresión, ansiedad, TEPT]. Estas afecciones actualmente están [bien controladas / en remisión estable / manejadas eficazmente] mediante [tratamiento—p. ej., terapia continua, medicación, estrategias de automanejo].

He evaluado específicamente [su] capacidad para manejar las exigencias psicológicas de la cirugía de múltiples etapas, incluidas:

Tolerar períodos prolongados entre las etapas quirúrgicas
Afrontar posibles complicaciones o revisiones
Manejar las expectativas durante el proceso prolongado
Mantener la estabilidad de la salud mental durante toda la recuperación

[Nombre de la persona paciente] ha demostrado los recursos de afrontamiento, los sistemas de apoyo y la estabilidad psicológica necesarios para este proceso quirúrgico. [Sus] disforia de género ha sido un factor significativo en [su] malestar psicológico, y, solo si los campos de autoridad vigente anteriores lo respaldan, ofrezco la siguiente opinión clínica limitada y específica del caso: [su] salud mental y calidad de vida.

[Criterio del solicitante: antecedentes hormonales, duración, anatomía o información de tratamiento—cite el requisito actual exacto si corresponde.] [Incluya solo si el solicitante pide esta información:] [Nombre de la persona paciente] ha estado recibiendo [tratamiento hormonal / ningún tratamiento hormonal] bajo la supervisión de [profesional que prescribe] desde [fecha]. Indique únicamente los antecedentes, la indicación, la contraindicación o el objetivo de tratamiento pertinentes para el criterio escrito del solicitante; no convierta una duración en una regla universal de SOC8.

[Si no se está siguiendo terapia hormonal, explique por qué y señale que [Criterio o autoridad vigente relacionada con hormonas para el procedimiento solicitado — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.]]

[Criterio del solicitante 6: cite el requisito actual exacto. La antigua indicación genérica “Consideraciones adicionales para la faloplastia” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.]

Planificación quirúrgica: [Nombre de la persona paciente] ha consultado con [nombre de la persona cirujana] y comprende claramente el plan quirúrgico propuesto, incluido:

Sitio donante planificado: [antebrazo / muslo / otro]
Alargamiento uretral: [Sí, la persona paciente desea orinar de pie / No, la persona paciente ha decidido no realizar el alargamiento uretral / Se determinará en consulta con el/la cirujano/a]
Plan de etapas: [Descripción breve si se conoce—p. ej., "Se planean la creación de falo en la etapa 1 y la glandeplastia y escrotoplastia en la etapa 2, con una separación aproximada de 6 meses"]
Vaginectomía: [Sí / No / Se realizará como parte de las etapas]
Dispositivo eréctil: [El paciente planea buscarlo en una etapa futura / El paciente ha decidido no buscarlo / Por determinar]

Sistemas de apoyo: [Nombre del paciente] cuenta con sistemas de apoyo adecuados para los períodos prolongados de recuperación, incluidos [describir—p. ej., "una pareja que brinda apoyo y que será la cuidadora principal, vivienda estable, posibilidad de tomar licencia médica del trabajo y acceso a atención de seguimiento"].

Expectativas realistas: [Nombre del paciente] demuestra expectativas realistas sobre los resultados quirúrgicos. [la persona paciente] entiende [la explicación vigente, fechada y específica del procedimiento del equipo quirúrgico sobre resultados esperados, incertidumbre, riesgos, alternativas y limitaciones]. No prediga alivio ni un resultado concreto.

Recomendación#

[Si la persona solicitante requiere una opinión clínica: indique [la opinión sustentada de forma independiente por el profesional clínico], [el procedimiento/componentes exactos solicitados], [el criterio citado por la persona solicitante], [la versión y fecha de la póliza/formulario] y el expediente de respaldo.] Esto no constituye una decisión de aprobación ni una conclusión universal.

[Nombre del paciente] ha demostrado la estabilidad psicológica, la toma de decisiones informada, las expectativas realistas y los sistemas de apoyo necesarios para el proceso quirúrgico de faloplastia. Confío en que [la persona paciente] cuenta con un plan de apoyo y seguimiento específico del caso documentado por [profesional/equipo quirúrgico]; no se predice un resultado.

[Si la persona solicitante pide una recomendación: proporcione [la recomendación sustentada de forma independiente por el profesional clínico] para [el procedimiento/componentes exactos] y [el criterio exacto de la persona solicitante]. No presente esta plantilla como una determinación de aprobación.]

Información de contacto#

No dude en comunicarse conmigo si necesita información adicional.

Atentamente,

[Firma]

[Nombre del profesional], [Credenciales] [Cargo] [Nombre del consultorio] [Dirección] [Teléfono] [Correo electrónico] [Número de licencia y estado] [Número NPI, si corresponde]

Lista de verificación para profesionales#

Asegúrese de que su carta incluya:

Sus credenciales completas y número de licencia (indique si tiene nivel doctoral)
Sus calificaciones para redactar esta carta
Duración y naturaleza de la relación clínica
Diagnóstico según DSM-5 o ICD-11
Evaluación de cada criterio actual exacto de la parte solicitante / pagador / programa, con versión y fecha de la política/formulario
Análisis específico del consentimiento informado para la cirugía en múltiples etapas
Comprensión del paciente sobre la decisión de alargamiento uretral y los riesgos
Comprensión del paciente sobre las implicaciones del sitio donante
Evaluación de los sistemas de apoyo para la recuperación prolongada
Evaluación de expectativas realistas
Análisis de cualquier afección de salud mental y su manejo
[Solo si se solicita] antecedentes hormonales, anatomía o información sobre tratamiento requerida por [cirujano / pagador / programa / versión de la póliza / fecha]
Declaración clara de apoyo/recomendación
Su información de contacto
Fecha y firma

Notas para pacientes#

Confirme los requisitos vigentes de documentación y autorización. [Registro vigente de documentación y cobertura para faloplastia — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.]

Entregue a quien redacte la carta el plan vigente del equipo quirúrgico y los criterios exactos de la parte solicitante.
Conserve las instrucciones escritas vigentes de autorización de la parte solicitante; no suponga un número de cartas ni autorización por etapa a partir de esta plantilla.
Reserve tiempo adicional. Dada la complejidad, los profesionales pueden necesitar más tiempo para redactar una carta exhaustiva para faloplastia que para otros procedimientos.

Úselo solo si su cirujano, pagador o programa requiere documentación por escrito; primero obtenga sus criterios actuales exactos. Esta plantilla adaptable no afirma que SOC8 en sí requiera una carta, un emisor en particular, un diagnóstico, terapia, antecedentes de rol social ni una duración de tratamiento hormonal. Registre la organización solicitante, el procedimiento, la jurisdicción, la política/versión, la fecha de los criterios, los requisitos del emisor y qué debe abordar cada elemento solicitado. Incluya solo la información que la entidad solicitante realmente requiera y que el profesional clínico pueda respaldar.

Apéndice M: Plantilla de carta de WPATH para metoidioplastia#

Resumen de documentación del programa solicitante#

Consideraciones especiales para la metoidioplastia#

[Registro vigente del plan quirúrgico de metoidioplastia — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.]

Registre los componentes exactos, la información anatómica/hormonal solicitada, las alternativas, el plan del equipo quirúrgico y la comprensión documentada de la persona paciente. No trate una descripción de plantilla, duración, resultado ni patrón de etapas como universal.

Modelo de carta#

[Membrete del profesional]

[Fecha]

Asunto: Carta de apoyo para cirugía de afirmación de género (metoidioplastia) Paciente: [Nombre legal del paciente] Fecha de nacimiento: [Fecha de nacimiento] Procedimiento solicitado: Metoidioplastia [especifique si se conoce: metoidioplastia simple / metoidioplastia completa con alargamiento uretral / con escrotoplastia / con vaginectomía]

A quien corresponda:

Escribo a solicitud de [cirujano / pagador / programa] para abordar sus criterios de documentación escrita para [metoidioplastia y componentes exactos], si se requiere documentación escrita. Los criterios actuales de la entidad solicitante son [política / formulario / versión / fecha], y esta carta aborda únicamente los elementos allí enumerados.

Cualificaciones del profesional#

Relación clínica#

He estado brindando [psicoterapia / servicios de salud mental / atención psiquiátrica] a [Nombre del paciente] desde [Fecha de inicio]. Durante este tiempo, he realizado [número] sesiones con el paciente, incluida una evaluación integral de su identidad de género, antecedentes de salud mental y preparación para la intervención quirúrgica.

Diagnóstico / clasificación especificados por la entidad solicitante (solo si se requiere)#

[Si la entidad solicitante requiere un diagnóstico o una clasificación: indique [diagnóstico/clasificación exactos requeridos por la entidad solicitante], [sistema de codificación/versión si se requiere], [base de la evaluación] y [fecha]. No seleccione terminología del DSM o la CIE a menos que la entidad solicitante la requiera y el profesional clínico pueda respaldarla.]

Evaluación de los criterios del programa / pagador solicitante#

Use los campos a continuación únicamente para los criterios citados de la entidad solicitante actual. Para cada elemento, identifique [entidad solicitante / pagador / programa], [versión de la política o formulario], [fecha de vigencia o de consulta], [criterio exacto] y la respuesta respaldada por el profesional clínico. No presente un elemento de plantilla genérico como una regla universal de SOC8, de pagador o de programa.

[Criterio 1 de la entidad solicitante: cite el requisito actual exacto. La indicación genérica anterior “Incongruencia de género persistente y bien documentada” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] [Nombre del paciente] ha experimentado incongruencia de género desde [edad/marco temporal aproximado]. [la persona paciente] se identifica como [hombre / transmasculino / identidad declarada por el paciente] y ha expresado esta identidad de manera constante durante [duración]. Su deseo de someterse a metoidioplastia refleja una decisión cuidadosamente considerada para alinear su cuerpo con su sentido auténtico de sí mismo.

[Criterio 2 de la entidad solicitante: cite el requisito actual exacto. La indicación genérica anterior “Capacidad para tomar una decisión plenamente informada y consentir el tratamiento” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] He evaluado la capacidad de [Nombre del paciente] para otorgar consentimiento informado. [la persona paciente] demuestra una comprensión clara de:

[Conversación vigente del equipo quirúrgico para los componentes exactos solicitados: técnica, expectativas dependientes de la anatomía, riesgos, alternativas, irreversibilidad, recuperación y límites]
[Comprensión documentada de la persona paciente sobre esa conversación]

[Nombre del paciente] ha tomado una decisión informada de someterse a metoidioplastia [en lugar de faloplastia] porque [breve explicación del razonamiento del paciente—p. ej., "prioriza mantener la sensibilidad erógena y prefiere un procedimiento de una sola etapa con una recuperación más corta" / "los resultados se alinean con sus objetivos de incorporación corporal" / "desea evitar cicatrices en el sitio donante" / etc.].

[Criterio 3 del solicitante: cite el requisito actual exacto. La antigua indicación genérica “Edad de mayoría de edad” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] [Nombre del paciente] tiene [edad] años, por encima de la mayoría de edad.

[Si no hay preocupaciones significativas de salud mental:] [Nombre del paciente] no tiene ninguna condición de salud mental que afectaría [su] capacidad para dar consentimiento o recuperarse de la cirugía.

[Si hay condiciones de salud mental presentes, pero están bien controladas:] [Nombre del paciente] tiene antecedentes de [condición(es)]. Estas condiciones actualmente están [bien controladas / en remisión estable / manejadas eficazmente] mediante [tratamiento]. Las condiciones de salud mental de [la persona paciente] no afectan su capacidad para tomar decisiones, y [la persona paciente] ha demostrado la estabilidad y los recursos de afrontamiento necesarios para la recuperación quirúrgica. La disforia de género de [la persona paciente] ha sido un factor significativo de su malestar psicológico, y, solo si los campos de autoridad vigente anteriores lo respaldan, ofrezco la siguiente opinión clínica limitada y específica del caso: la salud mental y la calidad de vida de [la persona paciente].

[Criterio del solicitante: antecedentes hormonales, duración, anatomía o información sobre el tratamiento; cite el requisito actual exacto si corresponde.] [Incluya solo si el solicitante pide esta información:] [Nombre del paciente] ha estado recibiendo [tratamiento hormonal / ningún tratamiento hormonal] bajo [prescriptor] desde [fecha]. Indique solo los antecedentes, la indicación, la contraindicación o el objetivo del tratamiento pertinentes para el criterio escrito del solicitante; no convierta una duración en una regla universal de SOC8.

[la persona paciente] tiene [antecedentes anatómicos/de tratamiento respaldados por el profesional y fechados, solo si se solicitan]. [Si corresponde: "La evaluación vigente del equipo quirúrgico, sus límites y el procedimiento exacto constan en [expediente/fecha]."]

[Criterio 6 del solicitante: cite el requisito actual exacto. La antigua indicación genérica “Objetivos y expectativas quirúrgicos” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] [Nombre del paciente] tiene expectativas realistas sobre los resultados de la metoidioplastia. [la persona paciente] entiende que:

[Conversación vigente y específica del procedimiento con el equipo quirúrgico sobre resultados dependientes de la anatomía, función, incertidumbre, riesgos, alternativas y límites]

Los objetivos quirúrgicos de [la persona paciente] son [describa—p. ej., "alivio de la disforia genital, capacidad para orinar de pie y apariencia genital masculina congruente con su identidad"]. El profesional puede describir solo [los objetivos específicos de la persona paciente y la evaluación vigente del equipo quirúrgico], sin predecir que un objetivo sea alcanzable.

Recomendación#

[Si el solicitante requiere una opinión clínica: indique [la opinión sustentada de forma independiente por el profesional clínico], [el procedimiento/componentes exactos solicitados], [el criterio citado del solicitante], [la versión y fecha de la política/formulario], y el registro de respaldo. Esto no es una decisión de aprobación ni una conclusión universal.

[Nombre del paciente] cuenta con [información específica del caso, respaldada por el profesional, sobre toma de decisiones y apoyo] que responde a [criterio actual exacto de la parte solicitante]. [Autoridad vigente para una opinión clínica o afirmación relacionada con resultados — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.]

Información de contacto#

No dude en ponerse en contacto conmigo si necesita información adicional.

Atentamente,

[Firma]

[Nombre del profesional], [Credenciales] [Cargo] [Nombre del consultorio] [Dirección] [Teléfono] [Correo electrónico] [Número de licencia y estado] [Número de NPI, si corresponde]

Lista de verificación para profesionales#

Asegúrese de que su carta incluya:

Todas sus credenciales y número de licencia
Sus cualificaciones para redactar esta carta
Duración y naturaleza de la relación clínica
Diagnóstico según DSM-5 o ICD-11
Evaluación de cada criterio actual exacto de la parte solicitante / pagador / programa, con versión y fecha de la política/formulario
Comprensión de la persona paciente sobre la metoidioplastia frente a la faloplastia y el motivo de su elección
Comprensión de la persona paciente sobre expectativas realistas de tamaño
Si hay alargamiento uretral: comprensión de los riesgos y de las realidades de orinar de pie
Análisis de cualquier condición de salud mental y su manejo
[Solo si se solicita] historial hormonal o información anatómica requerida por [cirujano / pagador / programa / versión de la política / fecha]
Declaración clara de apoyo/recomendación
Su información de contacto
Fecha y firma

Notas para pacientes#

Confirme su plan quirúrgico. Informe a quien redacta su carta si busca una metoidioplastia simple, una metoidioplastia completa con alargamiento uretral, escrotoplastia y/o vaginectomía.
Use el requisito exacto del programa. Pregunte al cirujano o al programa si solicita historial hormonal, una evaluación anatómica u otro elemento, y registre la versión y fecha actuales de su política/formulario en lugar de asumir una duración.
Sea claro sobre sus motivos. Si su profesional entiende por qué ha elegido la metoidioplastia en lugar de la faloplastia (o viceversa), puede redactar una carta más sólida.
Las expectativas realistas son fundamentales. Demostrar que comprende los resultados realistas de la metoidioplastia fortalece su carta.

Use esto solo si su cirujano, pagador o programa exige documentación por escrito; primero obtenga sus criterios actuales exactos. Esta plantilla adaptable no establece que SOC8 exija una carta, una persona emisora específica, un diagnóstico, terapia, historial de rol social ni una duración hormonal. Registre la organización solicitante, el procedimiento, la jurisdicción, la política/versión, la fecha de los criterios, los requisitos de la persona emisora y lo que debe abordar cada elemento solicitado. Incluya únicamente la información que la parte solicitante realmente requiera y que el profesional clínico pueda respaldar.

Apéndice N: Plantilla de carta de WPATH para cirugía superior (masculinización de tórax)#

Descripción general de la documentación del programa solicitante#

Campo de la parte solicitante: Si se solicita historial hormonal, cite el criterio actual del cirujano, pagador o programa y su fecha. No use esta plantilla para establecer una regla universal sobre la duración hormonal.

Carta modelo#

[Membrete del profesional]

[Fecha]

Asunto: Carta de apoyo para cirugía de afirmación de género (masculinización torácica / cirugía superior) Paciente: [Nombre legal del paciente] Fecha de nacimiento: [fecha de nacimiento] Procedimiento solicitado: Mastectomía bilateral con masculinización torácica (cirugía superior)

A quien corresponda:

Escribo a solicitud de [cirujano / aseguradora / programa] para abordar sus criterios de documentación escrita para [procedimiento torácico], si se requiere documentación escrita. Los criterios actuales de la persona solicitante son [política / formulario / versión / fecha], y esta carta aborda únicamente los elementos allí enumerados.

Cualificaciones del profesional#

Relación clínica#

He brindado [psicoterapia / servicios de salud mental / atención psiquiátrica] a [Nombre del paciente] desde [Fecha de inicio]. Durante este tiempo, he realizado [número] sesiones con el paciente, incluida una evaluación integral de su identidad de género, antecedentes de salud mental y preparación para la intervención quirúrgica.

Diagnóstico / clasificación especificado por la persona solicitante (solo si se requiere)#

[Si la persona solicitante exige un diagnóstico o clasificación: indique [diagnóstico/clasificación exacto exigido por la persona solicitante], [sistema de codificación/versión si se requiere], [base de la evaluación] y [fecha]. No seleccione terminología del DSM o la ICD a menos que la persona solicitante la exija y el profesional clínico pueda respaldarla.]

Evaluación de los criterios del programa solicitante / aseguradora#

Use los campos a continuación solo para los criterios citados de la persona solicitante actual. Para cada elemento, identifique [persona solicitante / aseguradora / programa], [versión de política o formulario], [fecha de entrada en vigor o de consulta], [criterio exacto] y la respuesta respaldada por el profesional clínico. No presente un elemento de plantilla genérico como una regla universal de SOC8, aseguradora o programa.

[Criterio 1 de la persona solicitante: cite el requisito actual exacto. La indicación genérica anterior “Incongruencia de género persistente y bien documentada” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] [Nombre del paciente] ha experimentado incongruencia de género desde [edad/período aproximado]. [la persona paciente] se identifica como [hombre / transmasculino / no binario / identidad declarada por el paciente] y ha expresado consistentemente esta identidad durante [duración].

[la persona paciente] experimenta malestar significativo relacionado con [su] pecho, el cual es incongruente con [su] identidad de género. Esta disforia torácica [describa el impacto—p. ej., "afecta significativamente su funcionamiento diario, lo que hace que evite actividades como nadar y hacer ejercicio, use prendas de compresión que le causan malestar físico y experimente un marcado malestar psicológico cuando su pecho es visible o las demás personas lo notan"].

[Criterio 2 de la persona solicitante: cite el requisito actual exacto. La indicación genérica anterior “Capacidad para tomar una decisión plenamente informada y consentir el tratamiento” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] He evaluado la capacidad de [Nombre del paciente] para otorgar consentimiento informado. [la persona paciente] demuestra una comprensión clara de:

La naturaleza del procedimiento quirúrgico y las técnicas disponibles
Los resultados esperados, incluida la masculinización torácica y la ubicación de las cicatrices
Los posibles riesgos y complicaciones, incluidos los cambios en la sensibilidad de los pezones
La permanencia e irreversibilidad del procedimiento
Los requisitos de recuperación posoperatoria
Las alternativas a la cirugía (continuar usando vendaje compresivo, elegir no someterse a cirugía)

[Nombre del paciente] ha tomado una decisión informada y autónoma de someterse a una cirugía de masculinización del tórax.

[Si el paciente es menor de edad y cuenta con consentimiento parental, ajuste esta sección según corresponda e indique la participación y el consentimiento de los padres/tutor.]

[Si no hay preocupaciones significativas de salud mental:] [Nombre del paciente] no tiene ninguna condición de salud mental que afecte su capacidad para consentir o recuperarse de la cirugía.

[Si hay condiciones de salud mental presentes pero bien controladas:] [Nombre del paciente] tiene antecedentes de [condición(es)]. Estas condiciones actualmente están [bien controladas / en remisión estable / manejadas eficazmente] mediante [tratamiento]. Sus condiciones de salud mental no afectan su capacidad para tomar decisiones.

Es importante señalar que su disforia torácica contribuye significativamente a su malestar psicológico. [Si corresponde: "Sus síntomas de ansiedad y depresión se exacerban directamente por la disforia torácica, y ofrezco, solo si los campos de autoridad vigente anteriores lo respaldan, una opinión clínica limitada y específica del caso; no se predice un resultado."]

[Criterio del solicitante: antecedentes hormonales, duración, anatomía o información sobre el tratamiento; cite el requisito actual exacto si corresponde.] [Elija la opción adecuada:]

[Si recibe terapia hormonal:] [Nombre del paciente] ha estado recibiendo terapia hormonal masculinizante (testosterona) bajo la supervisión de [nombre del profesional que prescribe/práctica] desde [fecha], durante [X meses/años].

[Si no recibe terapia hormonal:] [Nombre del paciente] [ha decidido no someterse a / aún no ha comenzado / tiene una contraindicación médica para] la terapia hormonal. [Criterio o autoridad vigente relacionada con hormonas para el procedimiento torácico solicitado — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.] La decisión de [Nombre del paciente] respecto a las hormonas es coherente con su identidad de género y sus objetivos de tratamiento. Ha tomado una decisión informada de someterse a cirugía de tórax [antes de / independientemente de] la terapia hormonal.

[Si el paciente no binario no desea someterse a terapia hormonal:] Como persona no binaria, [Nombre del paciente] desea la masculinización del tórax, pero no desea los demás efectos de la terapia con testosterona. [Autoridad vigente y expediente del caso para una afirmación relacionada con hormonas o resultados — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.] su disforia.

[Criterio 6 del solicitante: cite el requisito actual exacto. La antigua indicación genérica “Impacto de la disforia torácica” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] La disforia torácica de [Nombre del paciente] afecta significativamente su calidad de vida. [Describa los impactos específicos, tales como:]

Ha estado usando vendaje compresivo en el tórax durante [duración], lo que causa [malestar físico / dificultad para respirar / irritación de la piel / dolor en las costillas]
Evita [actividades—natación, gimnasio, situaciones íntimas, cierta ropa]
Experimenta malestar cuando su tórax es visible o percibido por otras personas
Su disforia torácica contribuye a [aislamiento social / ansiedad / depresión / conductas de evitación]

La cirugía de masculinización del tórax es [opinión del solicitante específica sobre la necesidad médica, solo si se solicita y cuenta con respaldo clínico] para aliviar esta disforia y permitir que [Nombre del paciente] viva de manera auténtica.

Recomendación#

[Si el solicitante requiere una opinión clínica: indique [opinión respaldada de forma independiente por el profesional clínico], [procedimiento/componentes exactos solicitados], [criterio citado del solicitante], [versión y fecha de la política/formulario] y el expediente de respaldo. Esta no es una decisión de aprobación ni una conclusión universal.

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.]

Información de contacto#

No dude en contactarme si necesita información adicional.

Atentamente,

[Firma]

[Nombre del proveedor], [Credenciales] [Cargo] [Nombre del consultorio] [Dirección] [Teléfono] [Correo electrónico] [Número de licencia y estado] [Número NPI, si corresponde]

Lista de verificación para proveedores#

Asegúrese de que su carta incluya:

Sus credenciales completas y número de licencia
Sus cualificaciones para redactar esta carta
Duración y naturaleza de la relación clínica
Diagnóstico DSM-5 o ICD-11
Evaluación de cada criterio actual exacto de la parte solicitante / pagador / programa, con versión y fecha de la política/formulario
Descripción específica de la disforia torácica y su impacto
Confirmación de la capacidad para dar consentimiento informado
Análisis de cualquier condición de salud mental y su manejo
[Solo si se solicita] información relacionada con hormonas que responda al criterio actual exacto de la parte solicitante, versión/fecha de la política o formulario, procedimiento y jurisdicción
Declaración clara de apoyo/recomendación
Su información de contacto
Fecha y firma

Notas para pacientes#

Confirme la solicitud vigente. [Registro vigente de documentación, autoridad y cobertura para cirugía superior — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.]

Use evidencia vigente y específica del procedimiento solo dentro de su alcance declarado; no infiera reglas universales de seguridad, eficacia, elegibilidad, hormonas ni cobertura.
La carta puede describir la identidad declarada y la experiencia respaldada por el profesional solo cuando sea pertinente a un criterio actual exacto de la parte solicitante.
Incluya cualquier hecho relacionado con vendaje solo si está documentado y responde a ese criterio.

Úselo solo si su cirujano, pagador o programa requiere documentación por escrito; primero obtenga sus criterios actuales exactos. Esta plantilla adaptable no establece que SOC8 en sí requiera una carta, una persona emisora en particular, un diagnóstico, terapia, antecedentes de rol social ni una duración de terapia hormonal. Registre la organización solicitante, el procedimiento, la jurisdicción, la política/versión, la fecha de los criterios, los requisitos de la persona emisora y lo que debe abordar cada elemento solicitado. Incluya únicamente la información que la parte solicitante realmente requiera y que el profesional clínico pueda respaldar.

Apéndice O: Plantilla de carta de WPATH para histerectomía y ooforectomía#

Descripción general de la documentación solicitada por el programa#

Úsela únicamente si su cirujano, pagador o programa requiere documentación escrita; primero obtenga sus criterios actuales exactos. Esta plantilla adaptable no afirma que SOC8 exija una carta, una persona emisora en particular, un diagnóstico, terapia, antecedentes de rol social ni una duración de tratamiento hormonal. Registre la organización solicitante, el procedimiento, la jurisdicción, la política/versión, la fecha de los criterios, los requisitos de la persona emisora y lo que debe abordar cada elemento solicitado. Incluya únicamente la información que la parte solicitante realmente requiera y que el profesional clínico pueda respaldar.

Consideraciones especiales#

[Registro vigente de procedimiento y plan de atención para histerectomía/ooforectomía — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.]

Indique solo el procedimiento exacto solicitado, el plan vigente del equipo quirúrgico, los objetivos documentados, las alternativas y cualquier criterio actual de la parte solicitante. No describa como universal una secuencia, relación hormonal ni relación procedimental.

Carta modelo#

[Membrete del profesional]

[Fecha]

Asunto: Carta de respaldo para cirugía de afirmación de género (histerectomía y ooforectomía) Paciente: [Nombre legal de la persona paciente] Fecha de nacimiento: [Fecha de nacimiento] Procedimiento solicitado: [Histerectomía total / Histerectomía total con salpingooforectomía bilateral / Solo ooforectomía bilateral—especifique según corresponda]

A quien corresponda:

Escribo a solicitud de [cirujano / pagador / programa] para abordar sus criterios de documentación escrita para [procedimiento exacto de histerectomía / ooforectomía], si se requiere documentación escrita. Los criterios actuales de la parte solicitante son [política / formulario / versión / fecha], y esta carta aborda únicamente los elementos allí enumerados.

Cualificaciones del profesional#

Relación clínica#

He estado proporcionando [psicoterapia / servicios de salud mental / atención psiquiátrica] a [Nombre de la persona paciente] desde [Fecha de inicio]. Durante este tiempo, he realizado [número] sesiones con la persona paciente, incluida una evaluación integral de su identidad de género, antecedentes de salud mental y preparación para la intervención quirúrgica.

Diagnóstico / clasificación especificados por la parte solicitante (solo si se requiere)#

[Si la parte solicitante requiere un diagnóstico o clasificación: indique [diagnóstico/clasificación exactos requeridos por la parte solicitante], [sistema de codificación/versión si se requiere], [fundamento de la evaluación] y [fecha]. No seleccione terminología del DSM o la CIE a menos que la persona solicitante lo requiera y el/la profesional clínico/a pueda respaldarla.]

Evaluación de criterios del programa solicitante / pagador#

Utilice los campos a continuación únicamente para los criterios citados de la persona solicitante actual. Para cada elemento, identifique [solicitante / pagador / programa], [versión de la política o formulario], [fecha de vigencia o recuperación], [criterio exacto] y la respuesta respaldada por el/la profesional clínico/a. No presente un elemento de plantilla genérico como una regla universal de SOC8, pagador o programa.

[Criterio de la persona solicitante 1: cite el requisito actual exacto. La antigua indicación genérica “Incongruencia de género persistente y bien documentada” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] [Nombre del paciente] ha experimentado incongruencia de género desde [edad/período aproximado]. [la persona paciente] se identifica como [hombre / transmasculino / no binario / identidad expresada por el paciente] y ha expresado esta identidad de manera constante durante [duración].

[la persona paciente] experimenta disforia relacionada con [sus] órganos reproductivos internos y sus funciones asociadas. [Describa la disforia específica; por ejemplo, "La presencia de un útero y ovarios es profundamente incongruente con su identidad de género. La menstruación, cuando ocurre, causa un malestar psicológico significativo. El conocimiento de que estos órganos existen causa disforia continua incluso cuando su función está suprimida por la testosterona."]

[Criterio de la persona solicitante 2: cite el requisito actual exacto. La antigua indicación genérica “Capacidad para tomar una decisión plenamente informada y consentir el tratamiento” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] He evaluado la capacidad de [Nombre del paciente] para proporcionar consentimiento informado. [la persona paciente] demuestra una comprensión clara de:

La naturaleza del/de los procedimiento(s) propuesto(s) y el abordaje quirúrgico (laparoscópico, abdominal, vaginal)
La permanencia e irreversibilidad del procedimiento
El impacto sobre la fertilidad (incapacidad permanente para quedar embarazado/a o llevar un embarazo)
[Si se incluye ooforectomía:] [Plan vigente de equipo quirúrgico/endocrinología, contraindicaciones específicas de la persona paciente, seguimiento y autoridad fechada para orientación relacionada con hormonas posoperatorias]
Los posibles riesgos y complicaciones de la cirugía
Las alternativas, incluida la continuación de la terapia hormonal sin cirugía
[Si corresponde:] Cómo se relaciona este procedimiento con cirugías futuras planificadas (metoidioplastia, faloplastia)

[Nombre del paciente] ha tomado una decisión informada y autónoma de someterse a esta cirugía.

[Criterio de la persona solicitante 3: cite el requisito actual exacto. La antigua indicación genérica “Mayoría de edad” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] [Nombre del paciente] tiene [edad] años, por encima de la mayoría de edad.

[Criterio de la persona solicitante 4: cite el requisito actual exacto. La antigua indicación genérica “Las preocupaciones de salud mental están razonablemente bien controladas” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] [Elija la opción apropiada:]

[Si no hay preocupaciones significativas de salud mental:] [Nombre del paciente] no tiene ninguna condición de salud mental que afectaría su capacidad para dar consentimiento o recuperarse de la cirugía.

[Si hay condiciones de salud mental presentes pero bien manejadas:] [Nombre del paciente] tiene antecedentes de [condición(es)]. Estas condiciones actualmente están [bien controladas / en remisión estable / manejadas eficazmente] mediante [tratamiento]. Sus condiciones de salud mental no afectan su capacidad para tomar decisiones, y [la persona paciente] ha demostrado la estabilidad necesaria para la recuperación quirúrgica.

[Criterio de la persona solicitante: antecedentes hormonales, duración, anatomía o información sobre el tratamiento—cite el requisito actual exacto si corresponde.] [Elija la opción apropiada:]

[Si recibe terapia hormonal:] [Nombre del paciente] ha estado recibiendo terapia hormonal masculinizante (testosterona) bajo la supervisión de [nombre/consultorio de quien prescribe] desde [fecha], durante [X meses/años]. [la persona paciente] tolera bien la testosterona y planea continuar la terapia hormonal después de la cirugía.

[Si actualmente no recibe terapia hormonal pero la iniciará después de la ooforectomía:] [Nombre del paciente] actualmente no recibe terapia hormonal, pero entiende que [la persona paciente] cuenta con [un plan vigente, específico de la persona paciente, relacionado con hormonas posoperatorias y su autoridad, si corresponde]. [la persona paciente] ha hablado sobre esto con su profesional médico y cuenta con un plan establecido.

[Si recibe terapia hormonal pero la testosterona no ha suprimido completamente la menstruación:] A pesar de la terapia con testosterona, [Nombre del paciente] continúa experimentando [sangrado intermenstrual / menstruación irregular], lo que causa disforia significativa. El profesional puede indicar solo [el efecto específico de la persona paciente documentado y pertinente al procedimiento exacto], respaldado por el expediente vigente del equipo quirúrgico; no prediga un resultado.

[Criterio 6 del solicitante: cite el requisito actual exacto. La indicación genérica anterior “Consideraciones sobre la fertilidad” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] [Nombre del paciente] entiende que [histerectomía / ooforectomía / ambas] resultará en una incapacidad permanente para quedar embarazado/a o llevar un embarazo. [Elija la opción adecuada:]

[Si el paciente ha completado la preservación de la fertilidad:] [la persona paciente] ha completado la preservación de la fertilidad ([óvulos congelados / embriones congelados / otro]) y está preparado/a para proceder con la cirugía.

[Si el paciente ha decidido no preservar la fertilidad:] [la persona paciente] ha considerado las opciones de preservación de la fertilidad y ha tomado una decisión informada de no seguirlas. [la persona paciente] entiende y acepta el impacto permanente sobre la fertilidad.

[Si la preservación de la fertilidad no es relevante para los objetivos del paciente:] El embarazo y la paternidad/maternidad biológica [no son objetivos para este paciente / no son relevantes para los planes de vida de este paciente]. [la persona paciente] ha tomado una decisión plenamente informada, entendiendo la permanencia de este procedimiento.

[Criterio 7 del solicitante: cite el requisito actual exacto. La indicación genérica anterior “Objetivos específicos de la cirugía” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] [Nombre del paciente] busca [histerectomía y ooforectomía / histerectomía / ooforectomía] para: [Seleccione todo lo que corresponda y amplíe:]

Eliminar la disforia asociada con tener órganos reproductivos internos
Detener permanentemente la menstruación
[Si hay ooforectomía:] Eliminar la necesidad de testosterona para suprimir la función ovárica
[Si forma parte del plan quirúrgico:] Prepararse para una futura cirugía genital (metoidioplastia/faloplastia)
Alinear la anatomía interna de [la persona paciente] con la identidad de género de [la persona paciente]

Recomendación#

[Si el solicitante requiere una opinión clínica: indique [la opinión del/de la profesional clínico/a sustentada de manera independiente], [el procedimiento/componentes exactos solicitados], [el criterio citado del solicitante], [la versión y fecha de la política/formulario], y el registro de respaldo. Esto no constituye una decisión de aprobación ni una conclusión universal.

[Nombre del paciente] ha demostrado una toma de decisiones informada respecto de las implicaciones para la fertilidad, los requisitos hormonales y los riesgos quirúrgicos. [la persona paciente] cuenta con la estabilidad psicológica y los sistemas de apoyo que responden al criterio actual exacto de la parte solicitante; no se predice un resultado quirúrgico.

Información de contacto#

No dude en comunicarse conmigo si necesita información adicional.

Atentamente,

[Firma]

[Nombre del/de la profesional], [Credenciales] [Cargo] [Nombre del consultorio] [Dirección] [Teléfono] [Correo electrónico] [Número de licencia y estado] [Número NPI, si corresponde]

Lista de verificación para profesionales#

Asegúrese de que su carta incluya:

Sus credenciales completas y número de licencia
Sus cualificaciones para redactar esta carta
Duración y naturaleza de la relación clínica
Diagnóstico DSM-5 o ICD-11
Evaluación de cada criterio actual exacto de la parte solicitante / pagador / programa, con versión y fecha de la política/formulario
Descripción específica de la disforia relacionada con los órganos reproductivos
Confirmación del consentimiento informado, especialmente en relación con la fertilidad
Conversación sobre la terapia hormonal (estado actual y plan posquirúrgico)
Conversación sobre cualquier condición de salud mental y su manejo
Declaración clara de apoyo/recomendación
Su información de contacto
Fecha y firma

Notas para pacientes#

Confirme la cobertura y documentación vigentes. [Registro vigente de cobertura y documentación para histerectomía/ooforectomía — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.]

Incluya orientación sobre fertilidad, planificación relacionada con hormonas o información de procedimientos futuros solo si cuenta con respaldo clínico y la exige la parte solicitante actual o es pertinente al plan actual de la persona paciente.
No infiera requisitos de cobertura, orientación, tratamiento ni secuenciación a partir de esta plantilla.

Úsela solo si su cirujano, pagador o programa requiere documentación por escrito; primero obtenga sus criterios actuales exactos. Esta plantilla adaptable no afirma que SOC8 en sí requiera una carta, una persona emisora en particular, un diagnóstico, terapia, antecedentes de rol social ni una duración de tratamiento hormonal. Registre la organización solicitante, el procedimiento, la jurisdicción, la política/versión, la fecha de los criterios, los requisitos de la persona emisora y qué debe abordar cada elemento solicitado. Incluya únicamente la información que la parte solicitante realmente requiere y que el/la profesional clínico/a pueda respaldar.

Apéndice P: Plantilla de carta de WPATH para orquiectomía como procedimiento independiente#

Descripción general de la documentación del programa solicitante#

Consideraciones especiales para la orquiectomía como procedimiento independiente#

[Registro vigente de procedimiento y plan de atención para orquiectomía independiente — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.]

Indique solo el motivo específico de la persona paciente, el procedimiento exacto propuesto, el plan del equipo quirúrgico, las alternativas y el criterio de la parte solicitante respaldados por expedientes vigentes. No trate como universales las indicaciones, invasividad, recuperación ni opciones futuras.

Carta modelo#

[Membrete del proveedor]

[Fecha]

Asunto: Carta de apoyo para cirugía de afirmación de género (orquiectomía bilateral) Paciente: [Nombre legal del paciente] Fecha de nacimiento: [Fecha de nacimiento] Procedimiento solicitado: Orquiectomía bilateral (independiente, no como parte de una vaginoplastia)

A quien corresponda:

Escribo a solicitud de [cirujano / pagador / programa] para abordar sus criterios de documentación por escrito para [orquiectomía bilateral], si se requiere documentación por escrito. Los criterios actuales de la parte solicitante son [política / formulario / versión / fecha], y esta carta aborda únicamente los elementos allí enumerados.

Cualificaciones del proveedor#

Relación clínica#

Diagnóstico / clasificación especificados por la parte solicitante (solo si se requieren)#

[Si la parte solicitante requiere un diagnóstico o una clasificación: indique [diagnóstico/clasificación exactos requeridos por la parte solicitante], [sistema de codificación/versión si se requiere], [base de la evaluación] y [fecha]. No seleccione terminología del DSM o la ICD a menos que la parte solicitante la requiera y la persona clínica pueda respaldarla.]

Evaluación de los criterios del programa / pagador solicitante#

Use los campos siguientes solo para los criterios citados de la parte solicitante actual. Para cada elemento, identifique [parte solicitante / pagador / programa], [versión de la política o formulario], [fecha de vigencia o de obtención], [criterio exacto] y la respuesta respaldada por la persona clínica. No presente un elemento de plantilla genérico como una regla universal de SOC8, de un pagador o de un programa.

[Criterio de la parte solicitante 1: cite el requisito actual exacto. La indicación genérica anterior “Incongruencia de género persistente y bien documentada” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] [Nombre del paciente] ha experimentado incongruencia de género desde [edad/marco temporal aproximado]. [la persona paciente] se identifica como [mujer / transfemenina / no binaria / identidad declarada por el paciente] y ha expresado esta identidad de forma consistente durante [duración].

[la persona paciente] experimenta disforia relacionada con [sus] testículos y la testosterona que producen. [Describa la disforia específica; p. ej., "La presencia de testículos es profundamente incongruente con su identidad de género. Experimenta angustia por su presencia física y por la producción continua de testosterona, que requiere supresión médica continua."]

[Criterio de la parte solicitante 2: cite el requisito actual exacto. La indicación genérica anterior “Capacidad para tomar una decisión plenamente informada y dar consentimiento para el tratamiento” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] He evaluado la capacidad de [Nombre del paciente] para otorgar consentimiento informado. [la persona paciente] demuestra una comprensión clara de:

[Conversación vigente del equipo quirúrgico para el procedimiento exacto: abordaje, implicaciones de fertilidad, plan relacionado con hormonas, consideraciones de tejido/procedimientos futuros, riesgos, alternativas, recuperación y límites]
[Comprensión documentada de la persona paciente sobre esa conversación]

[Nombre del paciente] ha tomado una decisión informada y autónoma de realizarse una orquiectomía como procedimiento independiente.

[Criterio del solicitante 3: cite el requisito actual exacto. La indicación genérica anterior “Edad de mayoría de edad” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] [Nombre del paciente] tiene [edad] años, por encima de la mayoría de edad.

[Criterio del solicitante 4: cite el requisito actual exacto. La indicación genérica anterior “Las preocupaciones de salud mental están razonablemente bien controladas” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] [Elija la opción adecuada:]

[Si no hay preocupaciones significativas de salud mental:] [Nombre del paciente] no tiene ninguna condición de salud mental que afecte [su] capacidad para dar consentimiento o recuperarse de la cirugía.

[Si hay condiciones de salud mental presentes pero bien manejadas:] [Nombre del paciente] tiene antecedentes de [condición(es)]. Estas condiciones actualmente están [bien controladas / en remisión estable / manejadas eficazmente] mediante [tratamiento]. Las condiciones de salud mental de [la persona paciente] no afectan su capacidad para tomar decisiones, y [la persona paciente] ha demostrado la estabilidad necesaria para la recuperación quirúrgica.

[Criterio del solicitante: antecedentes hormonales, duración, anatomía o información sobre el tratamiento—cite el requisito actual exacto si corresponde.] [Nombre del paciente] ha estado recibiendo terapia hormonal feminizante bajo la supervisión de [nombre/consultorio de la persona prescriptora] desde [fecha], durante [X meses/años]. Actualmente, [la persona paciente] toma [estrógeno y antiandrógenos / especifique el esquema].

Después de la orquiectomía, [la persona paciente] cuenta con [un plan vigente de medicación específico de la persona paciente, de la persona prescriptora/equipo quirúrgico, si corresponde]. [la persona paciente] comprende la importancia de continuar la terapia hormonal después de la gonadectomía y ha hablado de esto con su profesional de salud prescriptor.

[Criterio del solicitante 6: cite el requisito actual exacto. La indicación genérica anterior “Justificación para la orquiectomía independiente” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] [Nombre del paciente] desea realizarse una orquiectomía como procedimiento independiente, en lugar de como parte de una vaginoplastia, porque:

[Seleccione y explique las razones aplicables:]

[la persona paciente] no desea la construcción vaginal en este momento [o nunca]
[la persona paciente] desea eliminar la producción de testosterona y suspender los medicamentos antiandrógenos, que [causan efectos secundarios / son costosos / requieren manejo continuo]
[la persona paciente] desea un procedimiento menos invasivo con un tiempo de recuperación más corto
[la persona paciente] tiene factores médicos que hacen que la orquiectomía sea preferible a una cirugía más extensa en este momento
[Si es una persona no binaria:] Su identidad de género y sus objetivos de expresión corporal no incluyen la construcción vaginal
[Si está considerando una futura vaginoplastia:] [la persona paciente] desea realizarse una orquiectomía ahora mientras continúa considerando opciones para una cirugía futura

Esta es una decisión reflexiva y bien considerada que refleja sus objetivos y circunstancias específicos.

[Criterio del solicitante 7: cite el requisito actual exacto. La indicación genérica anterior “Consideraciones sobre la fertilidad” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] [Nombre del paciente] comprende que la orquiectomía bilateral resultará en incapacidad permanente para producir espermatozoides. [Elija la opción adecuada:]

[Si el paciente ha completado la preservación de la fertilidad:] [la persona paciente] ha completado la preservación de la fertilidad (criopreservación de esperma) y está preparada para proceder con la cirugía.

[Si el paciente ha decidido no preservar la fertilidad:] [la persona paciente] ha considerado las opciones de preservación de la fertilidad y ha tomado una decisión informada de no realizarlas. [la persona paciente] comprende y acepta el impacto permanente en la fertilidad.

Recomendación#

[Si la persona solicitante requiere una opinión clínica: indique [la opinión fundamentada de manera independiente por el profesional clínico], [el procedimiento/componentes exactos solicitados], [el criterio citado por la persona solicitante], [la versión y fecha de la política/formulario] y el expediente de respaldo.] Esto no constituye una decisión de aprobación ni una conclusión universal.

[Nombre del paciente] ha demostrado una toma de decisiones informada, una justificación clara para elegir la orquiectomía como procedimiento independiente y información específica del caso, respaldada por el profesional y que responde a [criterio actual exacto de la parte solicitante]; no se predice un resultado quirúrgico. [Autoridad vigente para una opinión clínica o afirmación relacionada con resultados — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.]

Información de contacto#

No dude en ponerse en contacto conmigo si requiere información adicional.

Atentamente,

[Firma]

[Nombre del profesional], [Credenciales] [Cargo] [Nombre de la consulta] [Dirección] [Teléfono] [Correo electrónico] [Número de licencia y estado] [Número de NPI, si corresponde]

Lista de verificación para profesionales#

Asegúrese de que su carta incluya:

Sus credenciales completas y número de licencia
Sus cualificaciones para redactar esta carta
Duración y naturaleza de la relación clínica
Diagnóstico según DSM-5 o ICD-11
Evaluación de cada criterio actual exacto de la parte solicitante / pagador / programa, con versión y fecha de la política/formulario
Justificación del paciente para elegir la orquiectomía independiente
Confirmación del consentimiento informado, incluidas las implicaciones para la fertilidad
Conversación sobre la terapia hormonal (plan actual y posterior a la cirugía)
Conversación sobre cualquier condición de salud mental y su manejo
Declaración clara de apoyo/recomendación
Su información de contacto
Fecha y firma

Notas para pacientes#

Confirme el registro vigente de procedimiento y acceso. [Registro vigente de autoridad, plan quirúrgico y cobertura/documentación para orquiectomía independiente — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.]

Hable de procedimientos futuros, disponibilidad de especialidad, planes de medicación y objetivos de la persona paciente solo con el equipo quirúrgico/prescriptor vigente y los criterios actuales de la parte solicitante. No infiera elegibilidad, acceso, beneficio ni efectos de procedimientos futuros universales.

Úsela solo si su cirujano, pagador o programa requiere documentación por escrito; primero obtenga sus criterios actuales exactos. Esta plantilla adaptable no afirma que SOC8 en sí requiera una carta, un emisor en particular, un diagnóstico, terapia, antecedentes de rol social ni una duración de tratamiento hormonal. Registre la organización solicitante, el procedimiento, la jurisdicción, la política/versión, la fecha de los criterios, los requisitos del emisor y lo que debe abordar cada elemento solicitado. Incluya solo la información que la parte solicitante realmente requiere y que el profesional clínico puede respaldar.

Apéndice Q: Plantilla de carta de WPATH para cirugía de feminización/masculinización facial#

Resumen de documentación del programa solicitante#

[Registro vigente de documentación y cobertura para cirugía facial — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.]

Obtenga los criterios vigentes de la parte solicitante indicada antes de usar esta plantilla. No infiera una regla de carta SOC8, práctica de cobertura de un pagador, proceso de consentimiento ni número de cartas.

Consideraciones especiales para FFS/FMS#

[Lista vigente de procedimientos FFS/FMS y registro de plan quirúrgico — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.]

Los siguientes ejemplos no son un conjunto universal de procedimientos; enumere solo los componentes propuestos actualmente por el equipo quirúrgico:

Cirugía de Feminización Facial (FFS):

Contorno/reducción de la frente
Lifting de cejas
Rinoplastia
Aumento de mejillas
Lifting/aumento de labios
Contorno/reducción de la mandíbula
Remodelación del mentón (genioplastia)
Reducción de la nuez de Adán (condrolaringoplastia)
Avance de la línea de implantación del cabello

Cirugía de Masculinización Facial (FMS):

Aumento de la frente
Realce del hueso de la ceja
Rinoplastia
Aumento/reducción de mejillas
Aumento de la mandíbula
Aumento del mentón
Realce de la nuez de Adán

La carta debe abordar la disforia facial específica de la persona paciente y cómo afecta su vida diaria, particularmente en relación con el reconocimiento social y la seguridad.

Carta modelo#

[Membrete del profesional]

[Fecha]

Asunto: Carta de apoyo para cirugía de afirmación de género (cirugía de [feminización/masculinización] facial) Paciente: [Nombre legal del paciente] Fecha de nacimiento: [Fecha de nacimiento] Procedimiento solicitado: Cirugía de [feminización/masculinización] facial, incluidos [enumere los procedimientos específicos si se conocen]

A quien corresponda:

Escribo a solicitud de [cirujano / pagador / programa] para abordar sus criterios vigentes de documentación escrita para [procedimiento/componentes faciales exactos], si se requiere documentación. [Criterio y autoridad vigentes de la parte solicitante para cirugía facial — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.] Esta carta aborda solo los elementos enumerados y respaldados por el profesional, y no es una decisión de aprobación ni una conclusión universal de elegibilidad.

Cualificaciones del profesional#

Relación clínica#

Diagnóstico / clasificación especificados por la parte solicitante (solo si se requiere)#

[Si la parte solicitante requiere un diagnóstico o clasificación: indique [diagnóstico/clasificación exactos requeridos por la parte solicitante], [sistema de codificación/versión si se requiere], [base de la evaluación] y [fecha]. No seleccione terminología del DSM o la ICD a menos que la parte solicitante lo requiera y el profesional clínico pueda respaldarla.]

Necesidad médica de cirugía facial#

La cirugía de [feminización/masculinización] facial es [opinión sobre necesidad médica específica de la parte solicitante, solo si se solicita y está clínicamente respaldada] para [Nombre del paciente] por las siguientes razones:

[Criterio 1 de la parte solicitante: cite el requisito actual exacto. La indicación genérica anterior “La disforia facial causa angustia significativa” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] [Nombre del paciente] experimenta una disforia marcada relacionada con sus rasgos faciales, que [la persona paciente] percibe como incongruentes con su identidad de género. El profesional puede indicar solo [el impacto específico de la persona paciente documentado y la respuesta a intervenciones] pertinente a [el criterio vigente exacto de la parte solicitante].

[Describa los rasgos faciales específicos que causan disforia; por ejemplo: "Ella experimenta una angustia particular relacionada con su arco superciliar, mandíbula y mentón, que percibe como rasgos masculinos incongruentes con su identidad como mujer."]

[Criterio 2 de la parte solicitante: cite el requisito actual exacto. La indicación genérica anterior “La apariencia facial afecta el reconocimiento social y la seguridad” es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] [Autoridad vigente o expediente específico de la persona paciente para una afirmación sobre reconocimiento social o seguridad — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.] Los rasgos faciales actuales de [Nombre del paciente] resultan en [que se le asigne con frecuencia un género incorrecto / dificultad para que se le reconozca como [su] género / angustia significativa en situaciones sociales].

[Describa el impacto; por ejemplo: "A pesar de varios años de terapia hormonal y transición social, con frecuencia se le asigna un género incorrecto en las interacciones públicas. Esto causa angustia significativa, desencadena disforia y afecta su capacidad para desenvolverse en la vida diaria con confianza. Ella informa ansiedad respecto de los espacios públicos y evita situaciones en las que podrían asignarle un género incorrecto."]

[Si corresponde para pacientes transfemeninas:] Ser visiblemente transgénero también genera preocupaciones de seguridad. [Nombre del paciente] ha experimentado [describa cualquier acoso, discriminación o incidente de seguridad, si corresponde y si el paciente consiente compartirlo]. El profesional puede indicar solo [una preocupación de seguridad documentada y específica de la persona paciente y la opinión clínica vigente limitada, si existe], sin predecir resultados de seguridad.

[Criterio 3 de la parte solicitante: cite el requisito actual exacto. La indicación genérica anterior «La terapia hormonal por sí sola es insuficiente» es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] [Para la FFS:] [Autoridad clínica o del equipo quirúrgico vigente y específica del procedimiento sobre anatomía e historial de tratamiento pertinentes de la persona paciente; no indique un efecto hormonal universal.] La disforia facial de [Nombre de la persona paciente] se relaciona con [estructuras óseas / rasgos que no responden a la terapia hormonal], cuya evaluación para el procedimiento exacto debe documentar el equipo quirúrgico.

[Para la FMS:] [Autoridad clínica o del equipo quirúrgico vigente y específica del procedimiento sobre anatomía e historial de tratamiento pertinentes de la persona paciente; no indique un efecto hormonal universal.] [Nombre de la persona paciente] continúa experimentando disforia relacionada con [rasgos específicos] que no se abordan adecuadamente solo con testosterona.

[Criterio 4 de la parte solicitante: cite el requisito actual exacto. La indicación genérica anterior «Impacto en la salud mental y el funcionamiento» es solo un ejemplo y no debe tratarse como un requisito universal.] La disforia facial de [Nombre de la persona paciente] afecta significativamente [su]:

Funcionamiento diario: [describa—conductas de evitación, dificultad con el trabajo/la escuela, aislamiento social]
Salud mental: [describa—ansiedad, depresión, malestar relacionado con la apariencia]
Calidad de vida: [describa—incapacidad para vivir de manera auténtica, conciencia constante de los rasgos faciales]

[Si corresponde:] Los síntomas de depresión y ansiedad de [la persona paciente] se exacerban directamente por la disforia facial y las consecuencias sociales de que se le asigne incorrectamente un género. Ofrezco, solo si los campos de autoridad vigente anteriores lo respaldan, la siguiente opinión clínica limitada y específica del caso sobre la salud mental general de [la persona paciente] después de la cirugía facial.

Evaluación de la preparación#

Capacidad para consentir: [Nombre de la persona paciente] demuestra una comprensión clara de los procedimientos propuestos, los resultados esperados, los posibles riesgos y complicaciones, y las limitaciones realistas de la cirugía. [la persona paciente] ha investigado ampliamente la cirugía facial y ha consultado con su equipo quirúrgico.

Estabilidad de la salud mental: [Elija la opción adecuada:]

[Si no hay preocupaciones significativas de salud mental:] [Nombre de la persona paciente] no tiene ninguna condición de salud mental que afecte su capacidad para consentir la cirugía o recuperarse de ella.

[Si hay condiciones de salud mental, pero están bien controladas:] [Nombre de la persona paciente] tiene antecedentes de [condición(es)]. Estas condiciones están actualmente [bien controladas / en remisión estable / manejadas eficazmente] mediante [tratamiento]. Las condiciones de salud mental de [la persona paciente] no afectan la capacidad para tomar decisiones, y la disforia facial es un factor significativo que contribuye al malestar psicológico de [la persona paciente].

Expectativas realistas: [Nombre de la persona paciente] tiene expectativas realistas sobre los resultados quirúrgicos. [la persona paciente] comprende que la cirugía modificará su apariencia para que sea más congruente con su identidad de género, pero no dará como resultado un rostro completamente diferente. [la persona paciente] ha revisado fotografías de antes y después y ha hablado sobre los resultados esperados con su cirujano/a.

Antecedentes hormonales (solo si la parte solicitante lo pide): [Para FFS, solo si se solicita:] [Historial hormonal vigente y evaluación del equipo quirúrgico para el procedimiento facial exacto — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.]

[Para la FMS:] [Nombre de la persona paciente] ha estado recibiendo terapia hormonal masculinizante desde [fecha], durante [X meses/años].

[Si no recibe hormonas:] [Nombre de la persona paciente] [ha decidido no seguir / tiene una contraindicación para] la terapia hormonal. [Criterio vigente relacionado con hormonas y evaluación del equipo quirúrgico — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.] la disforia facial de [la persona paciente] se relaciona con rasgos que se abordan principalmente mediante cirugía, independientemente del estado hormonal.

Procedimientos específicos recomendados#

[Si se identifican procedimientos específicos, enumérelos:] Con base en la consulta con [nombre del cirujano], se han recomendado los siguientes procedimientos:

[Enumere los procedimientos—p. ej., contorno de frente, rinoplastia, reducción de mandíbula, etc.]

Estos procedimientos, en conjunto, abordan la disforia facial de [Nombre de la persona paciente] y constituyen [opinión sobre necesidad médica específica de la parte solicitante, solo si se solicita y cuenta con respaldo clínico] como parte de su atención de afirmación de género.

Recomendación#

[Si la parte solicitante requiere una opinión clínica: indique [opinión con respaldo independiente del/de la profesional clínico/a], [procedimiento/componentes exactos solicitados], [criterio citado de la parte solicitante], [versión y fecha de la póliza/formulario], y el registro de respaldo. Esta no es una decisión de aprobación ni una conclusión universal.

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.]

[Si la parte solicitante pide una recomendación: proporcione [recomendación con respaldo independiente del/de la profesional clínico/a] para [procedimiento/componentes exactos] y [criterio exacto de la parte solicitante]. No presente esta plantilla como una determinación de aprobación.]

Información de contacto#

No dude en comunicarse conmigo si necesita información adicional.

Atentamente,

[Firma]

[Nombre del profesional], [Credenciales] [Cargo] [Nombre del consultorio] [Dirección] [Teléfono] [Correo electrónico] [Número de licencia y estado] [Número de NPI, si corresponde]

Lista de verificación para profesionales#

Asegúrese de que su carta incluya:

Sus credenciales completas y número de licencia
Sus cualificaciones para redactar esta carta
Duración y naturaleza de la relación clínica
Diagnóstico según el DSM-5 o la CIE-11
Descripción específica de la disforia facial y de cuáles rasgos causan malestar
Impacto en el funcionamiento diario, la salud mental y la calidad de vida
Análisis del reconocimiento social, la asignación incorrecta de género y la seguridad (según corresponda)
Explicación de por qué la terapia hormonal por sí sola es insuficiente
Estado de la terapia hormonal
Evaluación de la capacidad, las expectativas realistas y la estabilidad de la salud mental
Procedimientos específicos, si se conocen
Declaración clara de necesidad médica y recomendación
Su información de contacto
Fecha y firma

Notas para pacientes#

Confirme el registro vigente del pagador y procedimiento. [Registro vigente de cobertura, autorización y autoridad para cirugía facial — complete estos campos antes de usar este texto:

Parte solicitante: [Cirujano, pagador o programa exacto]
Pagador: [Pagador/administrador del plan exacto o “no corresponde”]
Procedimiento solicitado: [Procedimiento y componentes exactos]
Jurisdicción: [Jurisdicción estatal/federal/otra competente]
Autoridad vigente: [Política/formulario actual de la parte solicitante, plan del equipo quirúrgico, registro clínico o autoridad oficial; emisor, título/versión, fecha de vigencia/consulta y URL/documento adjunto]
Proposición limitada respaldada: [Afirmación específica del caso y referencia puntual al registro/autoridad] Use solo la proposición limitada respaldada por la autoridad vigente identificada; omita este elemento si no puede completar los campos.]

Documente solo hechos específicos de la persona paciente y opiniones respaldadas por el profesional pertinentes al criterio vigente exacto.
Pregunte a la parte solicitante si los componentes individuales requieren revisión o autorización por separado; no infiera cobertura, necesidad médica, clasificación ni resultado de apelación a partir de esta plantilla.

Texto de ejemplo para situaciones específicas#

Para pacientes que experimentan acoso o preocupaciones de seguridad: "[Nombre de la paciente] informa haber experimentado acoso verbal y amenazas en espacios públicos cuando se la percibe como transgénero. Ha modificado sus rutinas diarias para evitar situaciones en las que se siente insegura. Toda opinión clínica vigente debe limitarse a preocupaciones documentadas y específicas de la persona paciente y al procedimiento exacto solicitado; no debe predecir resultados de visibilidad ni seguridad."

Para pacientes cuya salud mental se ve significativamente afectada: "La disforia facial de [Nombre de la paciente] es un factor principal de su depresión y ansiedad. Evita los espejos, las fotografías y las videollamadas. Ha rechazado oportunidades profesionales que requerirían visibilidad pública. Su disforia facial afecta significativamente su funcionamiento en múltiples ámbitos de la vida y no responde a la psicoterapia por sí sola, ya que se origina en características físicas cuya evaluación para el procedimiento exacto debe documentar el equipo quirúrgico."

Esta plantilla refleja los estándares actuales de atención. Los requisitos varían según el cirujano, la compañía de seguros y la jurisdicción. Siempre confirme los requisitos específicos con su equipo quirúrgico y su seguro.

Continúe explorando#

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