Antes de comenzar#
Obtenga la denegación por escrito. Solicite el motivo específico de la denegación y el texto de la póliza que están citando.
Registre el plazo exacto y el nivel de apelación. Use el aviso de denegación, los documentos del plan y la jurisdicción competente, no un rango general, para registrar el plazo de presentación, si se trata de una apelación interna o una revisión externa, y cualquier vía de revisión urgente.
Solicite el expediente de la decisión conforme a las normas que se aplican a su plan. Solicite los documentos y la versión de la póliza utilizados en la decisión, y confirme el proceso de solicitud con el administrador del plan o el regulador jurisdiccional.
Comuníquese con estos recursos para obtener ayuda:
- Mesa de ayuda de Lambda Legal: 866-542-8336
- Proyecto de Salud Trans (TLDEF): transhealthproject.org (plantillas y orientación gratuitas)
- El comisionado de seguros de su estado
Plantilla de carta de apelación#
[Su nombre] [Su dirección] [Ciudad, estado, código postal] [Número de teléfono] [Correo electrónico]
[Fecha]
[Nombre de la compañía de seguros] [Departamento de apelaciones] [Dirección] [Ciudad, estado, código postal]
ASUNTO: Apelación de la denegación de [Nombre del procedimiento] Nombre del miembro: [Su nombre] ID del miembro: [Su número de ID] Número de grupo: [Número de grupo] Número de reclamación/autorización: [Número de referencia de la denegación] Fecha del servicio/servicio solicitado: [Fecha] Fecha de denegación: [Fecha en la carta de denegación] Motivo de la denegación: [Cite el motivo exacto de la denegación] Título, versión y fecha de vigencia del plan/póliza: [Título exacto / versión / fecha de vigencia] Jurisdicción competente: [Estatal / federal / otro] Nivel de apelación: [Apelación interna / revisión externa / otro] Fecha límite de apelación: [Fecha exacta y zona horaria, si se indica] Fecha de la fuente: [Fecha en que se emitió o recuperó cada póliza, guía y registro clínico adjunto]
Estimado Comité de Apelaciones:
Escribo para apelar formalmente la denegación de cobertura de [nombre específico del procedimiento], que fue denegada el [fecha] con el número de referencia [número]. Solicito que [Compañía de Seguros] reconsidere esta solicitud de cobertura conforme a [título, versión y fecha de vigencia del plan/póliza] y al proceso que corresponda a esta apelación.
Motivo de la denegación y respuesta#
[Compañía de Seguros] denegó esta solicitud indicando: "[Cite el motivo exacto de la denegación de su carta de denegación]."
Mi respuesta a la denegación se basa en la información específica del caso que figura a continuación:
1. Responda al estándar de necesidad médica indicado por el pagador.
Se solicita [nombre del procedimiento] por [justificación clínica específica de la persona paciente]. Cite el lenguaje exacto sobre necesidad médica, exclusión, red, autorización, codificación o documentación en [título del plan/póliza, versión y fecha de vigencia], y luego responda a cada motivo indicado de denegación con registros fechados que realmente lo aborden.
SOC8 puede ser material clínico de apoyo; por sí solo no exige que un pagador apruebe un procedimiento. Si es pertinente, identifique el pasaje exacto de SOC8, la fecha de publicación y la proposición limitada que respalda. No describa una guía profesional como la autoridad de aprobación del pagador.
Campos de respuesta específicos del caso
- Procedimiento y componentes solicitados: [Procedimiento exacto, etapas y códigos si corresponde]
- Criterio del pagador o lenguaje de denegación: [Cita]
- Registro que lo aborda: [Profesional / fecha / adjunto]
- Lo que el registro establece y no establece: [Alcance]
- Fecha de la fuente de la póliza: [Fecha]
[Indique únicamente los criterios, diagnóstico/clasificación, antecedentes hormonales, antecedentes sociales, cartas, evaluaciones u otra documentación que el pagador, programa o ley solicitante realmente exija.]
2. [Opcional: utilice esta sección solo con una autoridad vigente y aplicable] Material clínico o de una organización profesional.
Complete todos los campos antes de seleccionar esta sección:
- Pagador: [Nombre exacto del pagador/administrador del plan]
- Procedimiento solicitado: [Procedimiento exacto y componentes]
- Jurisdicción: [Estatal / federal / otra jurisdicción competente]
- Autoridad aplicable vigente: [Organización emisora; título exacto, versión, fecha de publicación/vigencia y URL oficial o documento adjunto]
- Alcance de la autoridad: [Población, procedimiento, entorno y límites indicados por la autoridad]
- Proposición limitada respaldada: [Cita textual exacta o resumen preciso con referencia puntual]
La autoridad establece: "[Cita textual exacta o resumen con referencia puntual]." Se ofrece únicamente para la proposición limitada anterior y solo en la medida en que sea aplicable al pagador, procedimiento y jurisdicción indicados. No afirme que una organización exige cobertura ni que establece que este procedimiento es médicamente necesario, salvo que la propia autoridad vigente lo diga dentro de ese alcance aplicable. Omita esta sección si no puede completar los campos.
3. [Opcional: utilice esta sección solo con registros específicos del caso y evidencia vigente y aplicable] Impacto clínico o resultados.
Complete todos los campos antes de seleccionar esta sección:
- Pagador: [Nombre exacto del pagador/administrador del plan]
- Procedimiento solicitado: [Procedimiento exacto y componentes]
- Jurisdicción: [Estatal / federal / otra jurisdicción competente]
- Autoridad o evidencia aplicable vigente: [Guía clínica, estudio revisado por pares o registro del profesional tratante; autor/emisor, título, fecha y URL oficial o documento adjunto]
- Alcance de la evidencia: [Población, procedimiento, resultado, diseño/límites del estudio o del registro clínico y fecha]
- Registro específico de la persona paciente: [Profesional tratante/emisor, fecha, adjunto y el hecho que documenta]
- Proposición limitada respaldada: [Cita textual exacta o resumen preciso con referencia puntual]
Indique únicamente el hecho específico de la persona paciente o el hallazgo limitado respaldado por el registro o la evidencia identificados. No formule una afirmación universal sobre daño psicológico ni resultados quirúrgicos, y no trate un estudio o una guía como prueba de la decisión de cobertura de este pagador. Omita esta sección si no puede completar los campos.
4. [Opcional: utilice esta sección solo cuando sea aplicable una autoridad vigente] Argumento legal o regulatorio.
Complete todos los campos antes de seleccionar esta sección:
- Pagador: [Nombre exacto del pagador/administrador del plan]
- Procedimiento solicitado: [Procedimiento exacto y componentes]
- Jurisdicción: [Estatal / federal / otra jurisdicción competente]
- Autoridad aplicable vigente: [Ley, reglamento, decisión vinculante, orientación del regulador o término del plan; emisor, cita/título exacto, versión, fecha de vigencia/estado actual y URL oficial o documento adjunto]
- Aplicabilidad y estado verificados el: [Fecha, fuente y por qué la autoridad se aplica a este plan/apelación]
- Proposición limitada respaldada: [Cita textual exacta o resumen preciso con referencia puntual]
Solicite que [Compañía de Seguros] aborde la autoridad identificada y la proposición limitada anterior. No afirme que esta denegación infringe una ley, que una disposición federal concreta o una orientación laboral rige esta apelación, ni que una autoridad se aplica a este pagador o procedimiento, salvo que la autoridad vigente y su aplicabilidad respalden esa afirmación. Omita esta sección si no puede completar los campos.
Documentación de respaldo#
He adjuntado la siguiente documentación en respaldo de esta apelación:
- Copia de la carta de denegación con fecha de [fecha]
- [Si lo requiere el pagador/programa solicitante] Documentación escrita de [emisor y credenciales] que aborde [criterio exacto]
- [Si se requiere] Opinión escrita adicional de [emisor y credenciales] que aborde [criterio exacto]
- [Si es pertinente y se solicita] Registro de [prescriptor] que documente el historial de tratamiento
- Carta de [cirujano] que documente el procedimiento propuesto, el plan y la justificación clínica
- [Si es pertinente] Pasaje exacto de SOC8, señalado como material de respaldo en lugar de autoridad de aprobación
- Investigación revisada por pares cuya población, procedimiento y resultado coincidan con [nombre del procedimiento]
- [Cualquier documentación adicional específica de la póliza o jurisdicción]
Acción solicitada#
Solicito respetuosamente que [Compañía de Seguros]:
- Revoque la denegación de cobertura para [nombre del procedimiento]
- Emita una autorización previa para este procedimiento
- Procese esta apelación conforme a [título del plan/póliza, versión y fecha de vigencia] y [jurisdicción aplicable], utilizando el plazo exacto y el estándar de revisión acelerada que correspondan a este caso.
Si esta apelación interna es denegada, revisaré el aviso de denegación y la ley aplicable o los términos del plan para determinar cualquier vía disponible de revisión externa, queja o apelación adicional, así como su plazo. La disponibilidad y el proceso son específicos del plan y de la jurisdicción.
Envíe toda la correspondencia relativa a esta apelación a la dirección indicada arriba. Puede comunicarse conmigo al [teléfono] o [correo electrónico] si se necesita información adicional.
Gracias por su pronta atención a este asunto.
Atentamente,
[Su firma] [Su nombre en letra de imprenta]
Documentos adjuntos: [Enumere todos los documentos adjuntos]
CC:
- [Consultorio de su cirujano]
- [Su proveedor de atención primaria]
- [Comisionado estatal de seguros; opcional, pero puede ser eficaz]
Qué incluir con su apelación#
Obligatorio#
- Copia de la carta de denegación
- [Solo si se requiere] Documentación escrita del emisor y del tipo de credencial que especifique el pagador/programa
- Carta del cirujano que documente el procedimiento propuesto y la justificación clínica
- Texto exacto de la póliza, título, versión, fecha de vigencia y jurisdicción aplicable
Muy recomendable#
- Carta del proveedor de TRH (si corresponde)
- Secciones pertinentes de WPATH SOC 8
- Citas de investigaciones revisadas por pares
- Cartas de organizaciones médicas
- Carta de atención primaria (si es pertinente)
Si corresponde#
- Citas de leyes estatales que prohíben la discriminación
- Aprobación previa para procedimientos relacionados
- Documentación del daño causado por la denegación
- Opinión médica de una persona experta
Citas de investigaciones clave#
Incluya 2-3 estudios pertinentes revisados por pares. Ejemplos:
Para todos los procedimientos:
Murad MH, y cols. (2010). Terapia hormonal y reasignación de sexo: una revisión sistemática y metanálisis de la calidad de vida y los resultados psicosociales. Clinical Endocrinology, 72(2), 214-231.
cita: Almazan AN, Keuroghlian AS. (2021). Asociación entre las cirugías de afirmación de género y los resultados de salud mental. JAMA Surgery, 156(7), 611-618.
Para vaginoplastia:
- Buncamper ME, y cols. (2016). Resultado quirúrgico después de una vaginoplastia por inversión peneana. Plastic and Reconstructive Surgery, 138(5), 999-1007.
Para cirugía de tórax:
- Owen-Smith AA, y cols. (2018). Asociación entre los tratamientos de confirmación de género y la congruencia de género percibida, la satisfacción con la imagen corporal y la salud mental en una cohorte de personas transgénero. Journal of Sexual Medicine, 15(4), 591-600.
Si su apelación es denegada#
Solicite una revisión externa. Usted tiene derecho a que una organización independiente revise la decisión. Su carta de denegación debe explicar cómo solicitarla.
Presente una queja ante el comisionado estatal de seguros. Esto crea un registro y puede dar lugar a una revisión.
Comuníquese con Lambda Legal (866-542-8336) para obtener orientación legal.
Documente todo. Conserve copias de toda la correspondencia, anote las fechas y los nombres de todas las personas con quienes hable.
Considere la participación de medios de comunicación o grupos de defensa si es apropiado para su situación.
Seguimiento del cronograma#
| Fecha | Acción | Respuesta | Próximo paso |
|---|---|---|---|
| Reclamación/autorización inicial presentada | |||
| Denegación recibida | |||
| Fecha límite para la apelación | |||
| Apelación presentada | |||
| Fecha prevista para la decisión sobre la apelación | |||
| Revisión externa solicitada (si es necesario) | |||
| Fecha prevista para la decisión de la revisión externa |
Esta plantilla tiene fines informativos. Consulte con un profesional legal o una organización de defensa para obtener orientación específica para su situación.